INTRODUÇÃO
apneia obstrutiva do sono (SAOS) é o distúrbio respiratório associado ao sono mais comum em crianças e pode ser visto desde a infância até a adolescência. É cada vez mais reconhecido em crianças, e é uma desordem distinta daquela vista em adultos, especialmente no que diz respeito a fatores, sintomas, os critérios de diagnóstico risco por polissonografia, e gestão. Esta revisão irá resumir as principais características, diagnóstico e tratamento da OSA em crianças.
OSA é caracterizada pela parcial (hipopnéia obstrutiva) ou completa (apnéia obstrutiva) obstrução das vias aéreas superiores. Normalmente, esta é associada a dessaturações de oxigênio, anormalidades nas trocas gasosas e interrompeu sleep.1 O padrão ouro para o diagnóstico de OSA é com uma polissonografia (PSG).
A prevalência de SAOS em crianças é de 2-4% 2 , 3 e ocorre em um pico de idade de 2-8 anos. No entanto, o ronco, que é um sintoma chave da OSA ocorre habitualmente em cerca de 3-12% das crianças em idade pré-escolar, 4 e isto é referido o ronco como principal. Ressonar pode ser definida como respiração ruidosa causada pelo fluxo de ar turbulento ao longo da via aérea superior.
OSA pode ser ainda mais prevalente em certos síndromas e malformações (ver tabela 1), condições que também podem ser associados a problemas dentários.
FISIOPATOLOGIA
durante o sono é normal para uma criança ter uma diminuição da ventilação minuto e um aumento da resistência das vias aéreas superiores. Isso resulta em uma redução na pressão parcial do oxigénio no sangue arterial por 2-5 mmHg e um aumento em dióxido de carbono por 3-7 mmHg.5 As características patofisiológicos que conduzem à obstrução pode ser dividida em factores anatómicos e neuromusculares.
factores anatómicos
a área da secção transversal da via aérea superior tende a ser menor em crianças com OSA. Além disso, há um componente dinâmico, em que existe uma mudança no tamanho da via aérea entre inspiração e expiração, especialmente ao nível da nasopharynx.6
A causa mais comum de estreitamento da via aérea superior é hipertrofia das adenóides e amígdalas, um fator de risco significativo para OSA. Outros fatores incluem o aumento do tecido adiposo em torno da via aérea, língua e faringe em crianças que são obesas. De um modo semelhante, em crianças com mucopolissacaridose (MPS), acumulação de glicosaminoglicanos nos tecidos moles em torno das vias aéreas provoca estreitamento das vias aéreas. Existem inúmeras anomalias craniofaciais especificamente associados com estreitamento das vias aéreas, incluindo hipoplasia média facial, retrognatismo, micrognatia, arco maxilar estreito, obstrução nasoseptal e macroglossia.7
factores neurológicos
regulação Neuromuscular do tônus das vias aéreas superiores é um fator importante na OSA e obstrução é visto durante o sono (ou sedação) por causa da perda de esse tom das vias aéreas superiores.
os dilatadores da faringe envolvidos na desobstrução das vias aéreas incluem genioglosso, as aritenóides posteriores, palatino tensor e da asa nasae. Eles são inervados tanto a nível central através do centro de controle respiratório da medula e localmente através reflexos mecanorreceptores. alterações globais no tônus muscular, por exemplo, em crianças com hipotonia ou hipertonia, pode afetar o tom neuromuscular dos dilatadores da faringe. Qualquer insulto focal ou lesão ocupando espaço afetando o tronco cerebral pode resultar em distúrbios respiratórios do sono, mais comumente visto com malformações de Arnold-Chiari ou tumores do tronco cerebral. Além disso, a função do músculo palatal pode ser anormal em crianças com fenda palatina, mesmo após a cirurgia. Da mesma forma, as crianças com acondroplasia com um pequeno forame magno tem compressão do tronco cerebral e medula espinhal cervical superior que também vai afetar a função das vias aéreas.
Drogas e toxinas podem afetar tanto o tom neuromuscular e estímulo respiratório. Particularmente preocupantes são os opiáceos, benzodiazepinas, hidrato de cloral, anestésicos gerais e álcool.
Na maioria dos outra forma bem as crianças, pode haver um único fator etiológico para OSA. Isso geralmente é a hipertrofia adenoamigdaliana em crianças mais jovens e obesidade em adolescentes. No entanto, em muitos pacientes complexos ou sindrômicas existem vários fatores anatômicos e neuromusculares que interagem predispondo a OSA. Um exemplo típico seria uma criança com síndrome de Down, que tem hipertrofia adenoamigdaliana, macroglossia, hipoplasia maxilar e hipotonia generalizada.
CONSEQUÊNCIAS DA ASO mal tratada
OSA não tratada pode levar a doenças cardiovasculares, metabólicas e neurocomportamentais complicações. Nas crianças passadas com AOS grave apresentados com déficit de crescimento, devido ao aumento das necessidades metabólicas e interrupção da produção de hormônio do crescimento. OSA é um fator de risco independente para complicações cardiovasculares e metabólicas, incluindo hipertensão, 8,9 mudanças na mass10 ventricular esquerda ea syndrome.11,12 metabólica Informou conseqüências neurocomportamentais incluem mau desempenho escolar, déficit de aprendizagem, mudança de humor, desatenção e TDAH-like comportamentos.
sINTOMAS e SINAIS dE OSA
os pais e as crianças podem perceber os sintomas diurnos e nocturnos, devido a OSA (ver tabelas 2 e 3). Os sintomas podem piorar durante uma infecção respiratória superior. Nas crianças mais velhas, cujo sono nem sempre é testemunhado pelos pais, a queixa predominante pode ser sonolência diurna.
As principais características do passado histórico médico iria incluir quaisquer fatores de risco para OSA, por exemplo, as condições listadas na tabela 1. Crianças com OSA correm o risco de problemas nas vias aéreas superiores quando recebem sedação ou relaxantes musculares e assim uma história de complicações anestésicas é importante.
foram desenvolvidos vários questionários de sintomas de OSA para tentar identificar que as crianças que roncam são susceptíveis de ter OSA. Infelizmente estes questionários não são capazes de se diferenciar de forma confiável com ronco primário daqueles com OSA.
exame clínico
Documentação de peso e altura em um gráfico de crescimento irá identificar a falha prosperar e obesidade. Os gráficos de crescimento da Organização Mundial de Saúde adaptados para o Canadá são Failure recommended.13 a prosperar pode ser definida como quando uma criança & rsquo; s de peso para a idade está abaixo do percentil 5, ou quando o peso cruza dois grandes lines.14 percentil A obesidade pode ser definida como índice de massa corporal (IMC) superior ao percentil 95 para a idade.
o exame do rosto deve incluir a inspeção para meados de rosto hipoplasia, retrognatismo ou micrognatia, e respiração boca. Teste de fluxo de ar nasal indica o grau de permeabilidade nasal, bem como a inspecção da mucosa nasal para a inflamação.
Exame da orofaringe deve incluir a avaliação do tamanho das amígdalas (Figura 1). A classificação de Mallampati (Figura 2) baseia-se nas estruturas visualizadas com abertura máxima da boca e língua saliência na posição sentada. fenda palatina, particularmente fissuras submucosas e úvula bífida, devem ser identificados. Cardiovascular, respiratório, exame abdominal e neurológica deve ser concluído, mas geralmente são normais.
INVESTIGAÇÕES
A polissonografia é o teste padrão ouro para o diagnóstico da OSA e envolve a gravação de múltiplas variáveis durante o sono, durante a noite em um laboratório do sono. Em algumas crianças com sintomas e sinais que indicam a hipertrofia adenoamigdaliana, uma consulta por ENT pode ser apropriado antes de uma PSG. PSG não é claramente possível em todos os pacientes com suspeita de OSA devido a limitações de recursos e critérios clínicos são muitas vezes utilizados para proceder à adenoamigdalectomia em crianças com suspeita de SAOS.
POLYSOMNIOGRAPHY
gravação PSG requer um sono dedicado laboratório com técnicos treinados sono-pediátricos, com ou sem fisioterapeutas para a gestão da ventilação não-invasiva. As crianças mais jovens são acompanhados por um dos pais, que dormem no mesmo quarto.
PSG MONITORAMENTO
estado de suspensão é determinada pela combinação de EEG leva, movimentos oculares e tônus muscular. gravações respiratórias incluem peito e movimento da parede abdominal, o fluxo de ar no nariz e boca, saturação de oxigênio, e ou medições de dióxido de carbono transcutânea ou expirado. A frequência cardíaca é gravado utilizando um ECG arritmias como pode ser associado com OSA. Todas as crianças são monitorados com um vídeo que permite a visualização direta da cabeça, pescoço e peito. Uma tela de 2 minutos de uma PSG em uma criança é mostrado na Figura 3.
PSG PONTUAÇÃO
Os principais eventos respiratórios registrados são apnéias obstrutivas e centrais.
Uma apneia obstrutiva (OA) evento é marcado quando o fluxo de ar diminui por, pelo menos, 90% da linha de base com a caixa e /ou abdominal movimento ao longo de todo o evento; a duração dos quais é, pelo menos, um mínimo de dois basal breaths.15 Uma hipopneia obstrutiva (OH) evento é marcado quando diminui o fluxo de ar de, pelo menos, 50% do valor basal, a duração dos quais é, pelo menos, um mínimo de dois breaths.15 basal o evento OH deve ser acompanhada por ou (i) uma queda mínima de 3% em dessaturação de oxigénio, (ii) uma excitação, ou (iii) um despertar. A apneia central é definida como uma interrupção do fluxo de ar com uma ausência de esforço respiratório e abdominal durante um mínimo de 20 s ou da duração de duas respirações de linha de base anterior, caso em que o evento deve ser acompanhado por (i) uma queda mínima de 3% em dessaturação de oxigênio, (ii) uma excitação, ou (iii) uma gravidade OSA awakening.15 é classificada de acordo com critérios clínicos aprovados; o índice de apneia-hipopneia obstrutiva (OAHI) é o número de apneias obstrutivas e hipopnéias por hora durante o sono. OAHI de & lt; 1,5 é considerado normal, OAHI desde 1,5 a & lt; 5 é OSA leve; OAHI de 5 a & lt; 10 é OSA moderada e OAHI & gt; 10 é considerado OSA.1 grave
GESTÃO
As estratégias de gestão para OSA dependem das etiologias subjacentes e pode incluir médicos, cirúrgicos e não-invasivos tratamentos de ventilação mecânica e /ou ventilação mecânica não-invasiva.
as opções cirúrgicas
a adenoamigdalectomia foi mostrado para melhorar significativamente OSA em muitos children15-17 e da Academia americana de Pediatria recomendou este como o primeiro-line therapy.18 adenoamigdalectomia resulta em uma melhora na freqüência de eventos obstrutivos, saturação de oxigênio, despertares nocturnos e eficiência do sono.
Apesar das melhorias observadas, adenoamigdalectomia não for bem sucedida em todas as crianças, como este é apenas um fator de risco para OSA. Repetindo uma PSG após amigdalectomia deve ser considerada, especialmente em crianças que são mais velhos, obesos, asmáticos, ou que têm OSA.19 grave
não invasiva ventilação |
pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) entregues através de uma máscara nasal ou facial é cada vez mais utilizado para o tratamento da OSA, especialmente quando adenotonsilectomia não tem sido bem sucedida, ou quando há outros factores que contribuem para a obstrução das vias aéreas superiores. Numerosos estudos têm demonstrado que o CPAP é seguro, bem tolerado e eficaz em todos ages.20-21 Para muitos pacientes obesos CPAP é a principal terapia a longo prazo e é eficaz quando usado.
A terapia médica
a congestão nasal ou obstrução é um fator significativo para OSA e tratamento da rinite alérgica pode ser eficaz no alívio sintomas22 esteróides nasais e montelucaste oral (nome comercial singulair) pode ser eficaz na redução dos sintomas em OSA.23 leve
PERDA dE PESO
Cada vez mais, a obesidade é um importante fator causador de OSA. Redução do IMC é provável que resulte em melhoria na OSA24 e essas crianças devem ser inscritos em um programa de redução de peso multi-disciplinar. Contudo, a redução de peso pode ocorrer a longo prazo e as crianças withOSA podem necessitar de tratamento no ínterim com CPAP.
EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA
Expansão rápida da maxila descreve o uso de uma jaw- bucal personalizado aparelho de posicionamento para crianças com OSA e má oclusão dentária. Estes dispositivos de aplicar pressão para alargar a maxila, o aumento do tamanho da cavidade nasal, directamente, e o espaço da orofaringe por reposicionamento da língua. Pequenos estudos mostram melhora dos sintomas e PSG indices.25
que as crianças devem ser encaminhados a uma clínica do sono?
OSA, idealmente, deve ser diagnosticada com base em critérios clínicos e PSG. No entanto, uma criança saudável com sintomas típicos de OSA pode ser referido ENT para um adenoamigdalectomia, sem obter necessariamente uma PSG. Os profissionais de saúde devem ter um baixo limiar para se referir a crianças com síndrome de Down, a obesidade, malformação craniofacial e outras crianças consideradas de alto risco para OSA.
RESUMO
OSA é cada vez mais reconhecida em crianças (2-4%) e é visto em ambas as crianças saudáveis e clinicamente complexos.
OSA pode resultar em neurocomportamental adverso e conseqüências cardiovasculares.
a polissonografia é necessária para o diagnóstico. Dr. Zoe Nugent e Dr. Indra Narang estão ambos na equipe do Toronto & rsquo;. Hopsital s for Sick Children Saúde Bucal saúda este artigo original Referências 1 Academy of Sleep Medicine. classificação internacional de distúrbios do sono, 2ª ed, Academia Americana de Medicina do Sono, Westchester, 2005. 2 & ENSP; Ali NJ, Pitson DJ, Stradling JR. Ronco, distúrbios do sono e comportamentos em 4-5 anos de idade. Arch Dis Child 1993; 68:. 360-6 3 & ENSP; Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, Liao D, Calhoun S, Vela-Bueno A, Fedok F, Vlasic V, Graff G. sono desordenado respiratória em crianças em uma amostra da população geral: prevalência e fatores de risco. Sono 2009; 32 (6):. 731-6 4 & ENSP; Seção de Pneumologia pediátrica e Subcomitê de Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono. Clínica orientação prática: diagnóstico e tratamento da síndrome de apneia obstrutiva do sono na infância. 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< p> os tratamentos são eficazes e podem incluir: adenoamigdalectomia, ventilação não-invasiva, terapias médicas e expansão rápida da maxila
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