Por Jim Yuan Lai, DMD, MSc (Perio), FRCD (C) e Francine Albert, DMD, MSc (Prosth), FRCD (C)
A alta previsibilidade e sucesso a longo prazo da terapia com implantes tem sido bem documentada (Adell 1981, Albrektsson 1986). As complicações que surgem, como pode ser o caso depois de qualquer procedimento cirúrgico ou próteses. Nos últimos anos, uma série de autores têm examinado especificamente requisitos de implantes relacionadas complicações e manutenção.
Uma vez que a osseointegração é estabelecida, as complicações podem ser divididas em as biológicas e mecânicas. A literatura tem relatado complicações biológicas que podem incluir reacções adversas dos tecidos moles, distúrbios sensoriais, a perda óssea marginal progressiva e perda de integração. complicações mecânicas podem incluir fracturas ou afrouxamento dos componentes no sistema. compreensão completa da etiologia e a frequência destas complicações está faltando devido à falha de estabelecer métodos padronizados de coleta de dados.
exame recolha regular para pacientes com implantes dentários podem minimizar ou prevenir tais complicações. Eles geralmente incluem uma avaliação da satisfação do paciente, conformidade com a higiene oral, harmonia oclusal, implante e estabilidade das próteses, macio e duro saúde geral do tecido peri-implante e acompanhamento radiográfico (Jovanovic, 2002). O objetivo deste artigo é revisar as principais complicações relacionadas ao implante de terapia com o objetivo de chamar a atenção para fatores biológicos e mecânicos gerais relacionados para implantar o sucesso
I - COMPLICAÇÕES biológicos:.
Macio reações teciduais
Para monitorar e manter a saúde do tecido peri-implantar, é preciso primeiro ter uma compreensão da anatomia e doenças que existem em torno de dentes e implantes.
a fixação de tecido mole supra-crestal em torno de um dente é composto da inserção de tecido epitelial e conjuntivo. Hemidesmossomos ligar o juncional Epitélio à superfície do dente e apical para a camada epitelial, as fibras gengivais perpendicularmente inserir na camada cimentada (Fig. 1).
em torno da raiz de um dente, o ligamento periodontal é uma estrutura de tecido conjuntivo fibroso , com componentes vasculares e neuronais, que une o cemento ao osso alveolar. feixes de fibras de colágeno se originam a partir das superfícies mineralizadas (fibras de Sharpey) e juntar-se com fibras adjacentes para produzir uma malha de fibras interligadas orientados entre o osso e cemento. A espessura do ligamento periodontal varia de 100m 400m com uma média de cerca de 200m.
Por outro lado, para implantes dentários, devido à ausência de uma camada de cemento, uma fixação de tecido mole não existem verdadeiramente. É principalmente um selo de tecido mole peri-implante. O epitélio de junção anexa à superfície do implante através de hemidesmossomas, mas as fibras gengivais não inserir o implante. Em vez disso, estes feixes de fibra de colagénio se originam a partir das superfícies do osso e executado principalmente paralela à superfície do implante (Berglundh 1991, Listgarten 1992; Fig. 2). Em vez de um ligamento periodontal, há o contato íntimo do osso com a superfície de titânio do implante no nível microscópico luz. Por conseguinte, o espaço entre o implante e o osso é menor do que 10 m.
A patogénese de doenças inflamatórias periodontais (gengivite e periodontite) em torno de dentes está bem documentada. Em gengivite, a presença de placa bacteriana induz alterações patológicas resultantes da inflamação gengival, sem qualquer perda de inserção clínica. A gengivite é uma doença reversível com a eliminação de factores etiológicos. A periodontite é uma inflamação da gengiva e o aparelho de fixação adjacente. É caracterizado pela perda de ligamento periodontal, a interrupção da ligação ao cemento, e reabsorção do osso alveolar. Embora muitos fatores (ex. Ambientais, genéticos e sistêmica) contribuir para a patogênese da periodontite, é amplamente aceito que é necessária a presença de patógenos bacterianos para a iniciação ea progressão da doença.
Muitos estudos têm investigado se existem doenças semelhantes ao redor de implantes. mucosite peri-implantar foi definida como uma inflamação reversível de tecido mole ao redor de implantes em função e periimplantite como uma reação inflamatória com perda de suporte ósseo nos tecidos circundantes, um implante de funcionamento (Albrektsson e Isidor 1994).
Na comparação de gengivite e peri-implante mucosite, estudos demonstraram uma resposta semelhante sobre o efeito da placa bacteriana à mucosa peri-implante como na gengiva em torno de dentes naturais (Berglundh 1992, Ericsson 1992). Pontoriero (1994) permitiu a placa para acumular ao redor de implantes e dentes por 3 semanas e encontraram uma correlação entre a acumulação de placa e mucosite peri-implante (ou gengivite) e uma resposta semelhante dos tecidos moles ao redor de dentes e implantes quando expostos a placa (Fig. 3).
Por outro lado, a evidência não é claro se periimplantite é semelhante à periodontite. Estudos têm demonstrado que os agentes patogénicos envolvidos em modelos experimentais periimplantite e ligadura induzidas-se as mesmas espécies envolvidas na periodontite. No entanto, estes estudos não demonstram que a colonização desses patógenos periodontais realmente iniciar doença. É incerto se a presença destes agentes patogénicos, é a causa ou a consequência de instabilidade do implante. (Ellen, 1998) Clinicamente, os pacientes com periodontite refratária que receberam implantes tiveram uma alta taxa de sucesso e não apresentaram quaisquer sinais de periimplantite (Nevins, 1995). Além disso, não há nenhuma camada de cemento onde a contaminação por agentes patogénicos e as suas toxinas pode ocorrer e os implantes não são propensos à formação de cálculo subgengival (Ellen, 1998).
Porque não há nenhum encravamento ou penetração do depósito com a superfície do implante e a ausência de cemento, o cálculo é facilmente removido a partir de implantes. pressão lateral luz só é necessária. Gaze, Flosses, fios ou fitas utilizadas de uma forma "de engraxar sapatos de pano" pode ser usado para remover os depósitos. No entanto, instrumentos de aço ou aço carbono inoxidável e dispositivos ultra-sónicos ou com pontas de metal devem ser evitados, uma vez que irá criar superfícies irritar sobre implantes, que favorecem o acúmulo de placa bacteriana e formação de cálculos (Thomson-Neal, 1989, Meschenmoser, 1996). Em vez disso, os instrumentos que são fabricadas com materiais que são mais suaves do que o material de implante deve ser usado. Estes instrumentos são instrumentos de plástico ou podem conter materiais de enchimento de grafite (Figuras 4 & amp;. 5).
Por causa da diferença em anatomia e doença ao redor de implantes, os tradicionais parâmetros clínicos periodontais de profundidade de sondagem e nível de inserção não se correlacionam necessário com ativas ou iminentes peri-implante perda óssea (Koka, 1998). A ponta de uma sonda periodontal desloca o epitélio de junção, bem como o tecido conjuntivo numa direcção lateral (Ericsson e Lindhe, 1993, Fig. 6).
Medição de profundidade de sondagem e níveis de fixação em torno de dentes determina perda de inserção, mas desde um verdadeiro apego tecido conjuntivo não está presente em implantes, estas medidas não têm relevância no acompanhamento da atividade da doença ao redor de implantes.
hiperplasia do tecido mole é uma complicação comum na população de pacientes do implante. causas prováveis são irritação crônica, má higiene bucal e as lacunas entre os componentes causados por parafusos soltos encosto ou quadro (Tolman & amp; Laney, 1992). A questão de saber se mucosa anexado no manguito peri-implante é necessária para a função saudável tem sido discutido por vários autores. Parece que o seu papel é de menor importância do que se acreditava anteriormente. Além disso, não existe uma correlação entre as alterações dos tecidos moles e a manutenção da osseointegração (Zarb & amp; Schmitt, 1996). complicações de tecidos moles geralmente pode ser resolvido de forma conservadora. A remoção de uma prótese fixa a uma nomeação recordação pode ser necessária para fornecer acesso para o tratamento adequado (Fig. 7).
Sensorial Distúrbios
Os distúrbios sensoriais são potenciais complicações após a cirurgia de implante. Os dados disponíveis sugerem que este fenómeno é bastante raro e parece transiente, na maioria dos pacientes com implantes. Em um estudo realizado por Walton, aproximadamente 24% dos indivíduos relataram sensação alterada no curto prazo após a cirurgia de implante na região anterior da mandíbula, com apenas cerca de 1% experimentando sensação muda de 1 ano após a cirurgia de implante (Walton, 2000). Uma pesquisa mais amplo, revela uma variação extrema na prevalência de distúrbios neuro-sensoriais (0% a 100%). A prevalência pode depender de vários factores: o local de colocação do implante, o tipo de procedimentos cirúrgicos adoptada, a concepção dos estudos, a sensibilidade dos métodos de ensaio, a escolha das medidas de resultados, e a terminologia utilizada para descrever distúrbios sensoriais. Sua potencialmente profundo impacto sobre a qualidade de vida dos pacientes ea possibilidade de que eles podem persistir sugere a necessidade de estudos prospectivos, utilizando protocolos validados e medidas de resultados (Dao & amp; Mellor, 1998). Perda
Progressive óssea e perda de integração
a incidência de perda do implante devido à falta de osseointegrate ou perda de integração após o carregamento foi bem documentada. perda do implante precoce é assumida para ser causado pela falha da superfície do implante para integrar ao passo que a perda de implante tardia está associada a muitas causas potenciais de falha. perdas tardias são geralmente detectada por radiografia ou por meio de testes de mobilidade com ou sem sintomas simultâneos em uma visita recordação (Fig. 8). Causas de falha do implante tarde que foram sugeridas na literatura incluem a má qualidade do osso, desajuste da prótese, oclusão, a carga não-axial e outros (Taylor, 1998). A evidência anedótica atribuiu falhas tardias à sobrecarga biomecânica. O limite de carga dos implantes individuais é desconhecido no entanto, pode provocar sobrecarga microfracturas na interface osso-implante, que pode exceder a capacidade de reparação do osso. Sequelas que podem ocorrer estão continuando a reabsorção óssea marginal, perda de integração e fratura do implante (Rangert, 1995).
Estudos relatando a perda média de osso marginal durante a primeira escala do ano de 0,4 a 1,6 milímetros. Enquanto a perda média que ocorreu por ano nos anos subsequentes foi de 0,1mm. (Goodacre et al., 1999). perda óssea marginal ligeira após a colocação do implante foi classificado como um fenômeno comum. De acordo com os critérios de sucesso propostos por Zarb e Albrektsson, a perda óssea vertical médio em torno dos implantes não deve ultrapassar 0,2 mm por ano após o primeiro ano de serviço (Zarb & amp; Albrektsson, 1998). Consequentemente, ele foi informado de que precauções adicionais devem ser tomadas para diminuir o carregamento impróprio especialmente no primeiro ano de função. Além disso, as forças devem ser axialmente dirigido para os implantes de modo a que eles serão bem distribuídas ao longo das roscas e ser resistido por tensão de compressão no osso. Individuais periapicais padronizadas podem ser efectuadas a exames de recolha para monitorizar a progressão da perda óssea. Somente quando a perda óssea é excessiva e progressiva deve ser considerada uma complicação (Quirynen, 1992)
II -. Complicações mecânicas
complicações mecânicas possam surgir como resultado de carregamento oclusal. A frequência de fratura componente varia muito entre os artigos revisados. A fadiga dos componentes do implante é considerada uma sequela da sobrecarga biomecânica. Na sua forma mais catastrófica, sobrecarga resulta na fratura por fadiga do equipamento. Outras complicações envolvem afrouxamento do parafuso, parafuso fraturas, insuficiência cimento, fratura quadro, desgaste material de verniz e /ou fratura, bem como de sobredentadura problemas de retenção mecânicos.
biomecânica Sobrecarga
Vários estudos em animais têm tentado demonstrar o efeito da magnitude e a direcção das forças oclusais sobre os implantes de apoio e osso (Miyata et al., 1998, Isidor, 1996). Até o momento, a evidência é contraditória e precisa ser pesquisado mais. Além disso, o esquema oclusal para restaurações suportadas por implantes não foi examinado cientificamente. Em aplicações de dentes individuais, tem sido sugerido que mantendo a restauração ligeiramente fora da oclusão ou estreitamento da mesa oclusal iria transmitir menos força para um implante subjacente. No entanto, demonstrou-se que as forças de oclusão com as partículas de alimento entre os dentes são substancialmente mais elevados do que as forças geradas em um aperto boca vazio (Richter, 1995, 1998). Portanto, não é provável que uma ligeira falta de contacto oclusal seria de qualquer valor protector (Taylor & amp; Agar, 2002).
fractura do implante
taxas de fractura do implante têm sido relatados em numerosos estudos e que variam de 0 % a 16% (Taylor, 1998). A ocorrência de fractura do implante tem sido associada com a perda óssea induzida por sobrecarga. Escavação do osso antes da identificação de fractura do implante também tem sido relatada. Ao rever os registros de pacientes com implantes fraturados, Rangert (1995) indicou que 59% desses implantes que, em última análise fraturados tiveram complicações mecânicas anteriores, como afrouxamento do parafuso ou fraturas.
Portanto, é importante para resolver problemas mecânicos prontamente. intervenção Prosthodontic podem incluir revisitando o projeto de prótese e oclusão, bem como considerando a colocação de implantes adicionais. Maximizando o suporte de implante para uma prótese pode reduzir a fadiga de flexão dos componentes metálicos envolvidos. Sugeriu-se que implantes de próteses parciais fixas ser suportado por três implantes colocados num alinhamento tripé para minimizar o stress e distribuição de binário (Rangert, 1995). A colocação de dois implantes para substituir um único molar foi também preconizada. Esta prática iria fornecer mais área de superfície para a osseointegração e poderia espalhar as forças oclusais de carga sobre uma área maior, reduzindo as forças de flexão potenciais que existiriam de outra forma em uma restauração de um único implante molar (Balshi, 1997).
Prótese Misfit
Poucos estudos têm especificamente examinaram os efeitos do desajuste das restaurações de implantes na osseointegração. Muitos autores têm afirmado que estar passiva de uma prótese é um pré-requisito para a manutenção de uma integração bem sucedida. Até à data, os autores que têm explorado nesta área não têm sido capazes de demonstrar os resultados negativos de desajuste na interface osso /implante (Jemt, 1996). Resta determinar se qualquer quantidade de desajuste é prejudicial para a interface osso /implante. No entanto, é provável que a prótese desajuste é uma causa do desprendimento da componente e fratura.
afrouxamento
afrouxamento do parafuso é um problema difícil de discernir a partir da literatura. A maioria dos estudos combinam desprendimentos de parafuso e fraturas em seus resultados. Em uma revisão da literatura por Goodacre et al. afrouxamento do parafuso de encosto variou de 2% a 45% dos pilares. A maior taxa foi encontrada com coroas individuais seguidos por overdentures. Enquanto afrouxamento do parafuso como protético variaram de 1% a 38% (Goodacre, 1999). A etiologia do afrouxamento do parafuso é mais provável multifactorial. Fatores que têm sido atribuídos ao parafuso afrouxamento são: oclusão, prótese se encaixam bem como design parafuso e composição (Cooper & amp; Moriarty, 1997)
Ao longo dos anos, os fabricantes têm modificado os componentes, a fim de mitigar o problema de afrouxamento do parafuso. . Para superar os problemas com instabilidade articular, o parafuso do pilar tem evoluído de forma e composição. A transição para parafusos de ouro-liga tem permitido um endurecimento mais eficaz para pré-cargas mais elevadas, devido à sua menor coeficiente de atrito do que o titânio (Binon, 2000). Num esforço para reduzir ainda mais a resistência de atrito, os revestimentos de lubrificante seco foram aplicadas aos parafusos de encosto. Os dados apresentados indicam um aumento efetivo na pré-carga atingível. No entanto, a eficácia desta tecnologia na estabilidade articular parafuso ainda não foi totalmente documentado com pesquisas independentes e em ensaios clínicos. Desprendimentos
parafuso são geralmente detectado em exames de recall com o teste de mobilidade e /ou exame radiográfico (Fig. 9). Eles podem ser um inconveniente para o paciente e o médico, mas mais importante ainda, alguns autores acreditam que são sinais de falha iminente de outros componentes. Ainda não está claro exatamente o que os parâmetros clínicos promover o afrouxamento do parafuso encontrado por muitos investigadores. No entanto, reaperto de rotina em exames de recall é recomendado.
fraturas parafuso
Fracture de parafusos protéticos e encosto são comumente relatados. Inicialmente, pensava-se que uma vez que o parafuso protético era menor e mais fraco do que o parafuso de encosto que iria fracturar antes de outros componentes. Apesar disso, muitos estudos relatam que as fraturas parafuso do pilar, como muitas vezes se não mais frequentemente do que o parafuso protético. Uma hipótese mecânica foi elaborado para explicar este fenómeno.
A interface pilar implante coincide com o nível em que ósseas termina apoio e ao nível da rigidez máxima óssea. Este aumento da rigidez aumenta a deformação localizada na área em torno do pescoço crestal implante. O parafuso de encosto pode ser submetido a uma maior força e podem ser mais susceptíveis à fadiga falha mesmo que seja de uma estrutura mais maciça (Taylor, 1998). Pacientes e médicos devem estar cientes de que a fratura do parafuso não é uma complicação rara da terapia com implantes.
complicações relacionadas com a cimentação
A cimentação de restaurações de implantes pode parecer atraente para compensar desajuste protético. No entanto, uma grande desvantagem com este processo é a perda de recuperabilidade. Alguns profissionais têm defendido o uso de cimentos temporários para superar este problema, mas com sucesso limitado. Acidentais de-cimentícia são um problema frustrante para o paciente e o dentista. Além disso, a longo prazo, implante suportado restaurações pode precisar de adaptação ou a revisão e um cimento temporário nem sempre pode permitir a recuperabilidade previsível. A capacidade para desenroscar uma prótese facilita a sua manutenção em consultas de recall. Outros dispositivos retentivos, como parafusos de fixação laterais ou tampas compostas lingual são mais recentes opções estéticas e recuperáveis.
Framework /Prótese Fracture
fratura quadro do metal tem sido atribuída a espessura do metal inadequada, juntas de solda pobres, comprimento cantilever excessiva, ligas com a força inadequada, hábitos parafuncionais do paciente e design estrutura inadequada. (Goodacre, 1999, Tolman & amp; Laney, 1992). Como pode ser visto na Figura 10, a liga usada para o quadro foi encontrado para ser demasiado fraca para a carga aplicada. São necessárias mais pesquisas para determinar o melhor design e material de resistir à carga durante longos períodos de tempo.
fraturas de resina acrílica para overdentures implantes são geralmente causadas por espaço inadequado. A utilização de bases overdenture de metal reforçada pode minimizar esta complicação (Schwartz, 1996). Com próteses parciais fixas, resinas acrílicas e compósitos tendem a fraturar mais de material de porcelana folheados (Gunne, 1994). Desde os estudos não têm sido capazes de identificar um material de revestimento superior, porcelana tem sido utilizado com mais frequência nos últimos anos por razões estéticas (Goodacre et al., 1999).
taxas de complicação alta sobredentadura têm sido relatados em associação com clipes e anexos . Estes componentes tendem a afrouxar e fratura ao longo do tempo e exigem substituição regular.
CONCLUSÃO
O médico que trata pacientes com implantes dentários devem estar familiarizados com as complicações potenciais e as necessidades de manutenção de tais restaurações. Embora estas complicações têm sido documentados, um método padronizado de coleta de dados iria aumentar ainda mais a nossa compreensão da etiologia e a frequência dessas complicações. Independentemente disso, a manutenção regular e abordar estas complicações prontamente pode prolongar a longevidade das restaurações de implantes.
AGRADECIMENTOS
sinceros agradecimentos ao Dr. Izchak Barzilay e Unidade de próteses do implante, Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto por sua pictórica support.OH
Dr. Jim Yuan Lai é Professor Adjunto e Diretor de Graduação Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto e mantém um consultório particular em Toronto.
Dr. Francine Albert é Professor Auxiliar de Prótese da Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto e mantém um consultório particular em Toronto
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