Relevância Clínica. REVISÃO dE LITERATUREReview de 4000 pacientes consecutivos receber cerca de 5000 allografts2 fígado nos primeiros dezoito anos do programa Universidade de Pittsburgh transplante de fígado (1981-1998) divide o sucesso em três eras coincidindo com anti-rejeição farmacologia: a introdução clínica de ciclosporina, o advento de Orthoclone OKT3 (Ortho, Raritan, NJ) e ViaSpan (Dupont, Wilmington dE), e, finalmente, o tacrolimus. A sobrevida atuarial foi de 48 por cento para todo o programa Pittsburgh no período, e significativamente melhor em crianças, fêmeas, e depois de 1990,2 Uma review3 sugere que tanto quanto 30 por cento da literatura transplante de fígado foi escrito desde 1997, e que contra-indicações foram tão amplamente resolvido que poucos permanecem como exclusões universais. Enquanto casos proibidas que são considerados variam de acordo com o centro de transplante de realizar o procedimento, contra-indicações esperados de rotina incluem infecção descontrolada, soropositividade para HIV, hepática avançada ou malignidade extra-hepática, e abuso de substância activa. A (2005) completo levantamento de protocolos de tratamento odontológico entre US centros de transplantes de órgãos realizados por colegas aqui na Universidade de Pittsburgh4 avaliada regimes sobre pré-transplante folgas dentários, cancelamentos pré-transplante ou sepse pós-transplante relacionadas com infecções dentárias, e protocolos para profilaxia antibiótica para procedimentos odontológicos pós-transplante. Uma série de responder centros de transplante relataram cancelamentos ou adiamento de um transplante ou pós-transplante de sepsis relacionada com infecções dentárias, e 83 por cento dos que responderam centros de transplante solicitados profilaxia antibiótica de rotina, 77 por cento, indicando que iria solicitar a profilaxia antibiótica de rotina em todos os procedimentos odontológicos, seja invasiva ou não. Esses autores chamaram de protocolos padronizados para atendimento odontológico pré e pós-transplante, em suas observações semelhantes a uma recomendação de 2000 do Instituto de Medicine.4 A grande maioria dos centros de transplante preferido as diretrizes da American Heart Association de 1997 para a prevenção da endocardite bacteriana como prophylaxis.4 antibiótico adequado Ainda uma outra revisão do assunto de prophylaxis5 antibiótico de rotina assume a posição de que a decisão é um razoavelmente melhor se faz em uma base caso a caso, em consulta com o centro de transplante e da equipe cirúrgica. GESTÃO médica e tratamento, COM COMPLICATIONSAlthough a introdução da ciclosporina marcou um ponto de viragem no transplante de órgãos, um dos efeitos secundários da droga é proliferativa crescimento gengival, em alguns casos precipitantes hiperplasia gengival tão grave que os pacientes de transplante seria perturbada nos seus esforços para mastigar. Discurso, estética, e até mesmo a erupção dentária pode ser affected.8,9 Overgrowth caracteristicamente começa como espessamento da margem gengival progredindo para a papila interdental e, finalmente, preenchendo os espaços interproximais, em casos extremamente graves que abrangem as coroas dos dentes. tecido hiperplásico torna-se macio, vermelho, edementous, e sangra facilmente devido à acumulação de placa. Junto com as implicações psicossociais de transplante de órgãos e sobrevivência, os efeitos colaterais físicos relacionados à farmacocinética do curso anti-rejeição da terapia pode influenciar a adesão do paciente com o regime geral de tratamento prescrito, o que resulta potencialmente em mais graves complicações pós-transplante. Fundamentalmente qualquer ponto de infecção oral é significativa na sobrevivência de transplantes imunocomprometidos. Tacrolimus, em contraste com a ciclosporina, é agora rotineiramente aceitos como não associadas com o crescimento gengival entre os adultos de transplante recipients.10,11 Research por este autor8 nesta instituição entre os primeiros receptores de transplante de ser dada a medicação, mais cedo mostraram que os sobreviventes de transplantes de tomar a de terceira geração anti-rejeição droga FK506 (tacrolimus) depois de receber o seu novo órgão não iria desenvolver hiperplasia gengival. 27.. Stoopler ET. Sia YW. Kuperstein AS. Faça pacientes com transplantes de órgãos sólidos ou implantes mamários necessitam de profilaxia antibiótica antes do tratamento dentário? J pode Dent Assoc 2012; 78:. C5
Sobrevivência de transplante de órgãos a longo prazo é realista uma moderna expectativa clínica. Conhecimento das recomendações para a gestão médica dentária do paciente imunodeprimido, posou em teoria por alguns autores, há uma década, é clinicamente imprescindível na prática implante contemporânea. É prática comum para colocar implantes em sobreviventes de transplante de órgãos sem diminuição nos resultados positivos. O sucesso é melhor assegurada por consulta prévia detalhada com a equipe de transplante.
Substituição de falhar partes do corpo através do transplante cirúrgico de órgãos saudáveis foi uma das principais realizações médicas e científicas do século XX, tornada possível pela intuição médica da imunitário o funcionamento do sistema e para o desenvolvimento de drogas imunossupressoras. A United Network for Organ Sharing, o sistema interno privada sem fins lucrativos de aprovisionamento nacional e transplante de órgãos, registra 183,222 pessoas que vivem com o funcionamento dos órgãos transplantados no final de 2007,1 um aumento de 56,6 por cento sobre o 1999 censo de transplante de-sobrevivente anterior. Entre 2007 e 2008, o banco de dados registra uma diminuição global, mas pequeno no número de órgãos transplantados (1,1 por cento) ou recuperados para transplante (1,57 por cento) ainda na lista de espera cresce em cerca de quatro por cento a mais de cem mil indivíduos. Ironicamente, é o sucesso comum de transplante de órgãos, que é em grande parte responsável pelo declínio geral nos órgãos disponíveis entre 2002 e 2007.1
As tentativas iniciais de transplante de fígado foram realizados com enxertos heterotópicos na qual o tecido do fígado extra foi emendados ao lado do órgão doente, com resultados geralmente pobres. O procedimento tem agora sido largamente substituídos por transplante do fígado, em que uma falha hepática é completamente removido do paciente & rsquo; s corpo e um dador saudável fígado totalmente embutido no seu lugar. A maioria dos sobreviventes de transplante de fígado retornar a um estilo de vida regular seis meses a um ano após uma cirurgia bem sucedida.
A Lei Nacional de 1984 Transplante, a legislação aprovada no humor da era regulamentar a utilização de órgãos doados escassos e estabelecer critérios que regem indivíduo acesso a órgãos saudáveis e viáveis, criou tanto a United Network for Organ Sharing eo registro científico e banco de dados da Procura de órgãos e Transplantation Network, monitoramento doador de órgãos, colheita, cirúrgica re-colocação, sucesso e sobrevivência. Com a realização da ciclosporina no início de 1980 que fazem transplante de outros do que os rins de repente viáveis órgãos, a demanda individual muito superior à oferta, precipitando a preocupação de que aqueles que podiam pagar melhor tecnologia de transplante EUA levaria vantagem sobre os outros. insulina diariamente pode substituir um pâncreas, diálise pode substituir os rins, mas as pessoas em insuficiência hepática necessidade ainda um pequeno pedaço do fígado transplantado, para regenerar e crescer. Enquanto que apenas dois por cento das pessoas à espera de transplante de fígado precisa de uma causa de câncer, outras doenças do fígado-Destruindo como hepatite, abuso de álcool, e colestase induzida por drogas (bloqueio no fluxo da bílis) são galopante suficiente para que a Procura de Órgãos e Transplantation Network podia contar 72,731 activos da lista de espera os candidatos em seu site, atuais do tempo real em uma tarde de sexta-feira em abril de 2012. a United Network for Organ Sharing utiliza o Modelo de hepática terminal doença3 para fazer uma avaliação de três pontos da gravidade da doença hepática destinatário, com base na creatinina sérica, bilirrubina e INR (Razão Normalizada Internacional), para a atribuição de órgãos disponíveis escassos.
Nacional de transplantes de fígado statistics1 mostram 1.713 transplantes de fígado nos Estados Unidos em 1988, multiplicando cem vezes para 110,730 transplantes de fígado, cumulativamente, até o final de 2010, em apenas neste país, com transplantes de fígado pico em 2006. como muitos como 91 por cento dos receptores de fígado de doador vivo pode antecipar a sobrevivência por um ano e 79 por cento pode antecipar a vida de cinco anos após o transplante.
Como médica a ciência avança, o número de pacientes que vivem com órgãos transplantados vão aumentar exponencialmente, como o tempo de sobrevivência vontade. sobreviventes de transplante irá necessariamente procurar outros tipos de tratamentos médicos, incluindo implantes dentários e dentistas com mais freqüência precisa criar planos de tratamento para a gama de procedimentos odontológicos para pessoas que vivem com condições médicas cada vez mais complexos sustentados por sistemas imunológicos naturais frágeis e uma farmácia de imunossupressora medicamentos. Não é o transplante, mas as ações de um paciente & rsquo; s medicamentos e estado de saúde atual que pode contradizer a colocação de um implante dentário em qualquer indivíduo. Melhor odontologia baseada em evidência sobre contra-indicações médicas absolutas para implante therapy6 conclui que, devido tanto a radiação ionizante e quimioterapia perturbar os mecanismos de defesa do hospedeiro e hematopoiese e o indivíduo em tais regimes não pode montar uma resposta de cicatrização adequada, a colocação do implante dental em indivíduos recebendo radiação ionizante ou quimioterapia é terminantemente proibida. Muito cedo no desenvolvimento da medicina de transplantes (1987), implantologist dental Richard Marx7 advertiu contra a colocação do implante dental mais cedo do que, pelo menos, seis meses após o fim da radiação, e que se manteve ao longo do tempo como uma diretriz normalmente confiável na profissão.
CASE REPORTFifty anos caucasianos do sexo masculino, com história de hipertensão portal foi diagnosticado com doença crônica terminal de fígado secundário a colangite esclerosante primária antes de ser agendada para transplante de fígado em maio de 2004. enxerto de Doadores de fígado foi de 23 anos, todas as sorologias negativas. Vários anos mais tarde (2008), o mesmo sobrevivente da transplantação hepática apresentada na Universidade de Pittsburgh School of Medicine dental com uma coroa fraturada na posição dos dentes # 9, originalmente colocados (1999) cinco anos antes do transplante. exame intraoral a partir de 1999 revelou generalizada gengivite leve e uma coroa, em seguida, fraturado no dente nesse ponto, também, com uma história de tratamento ainda mais cedo do canal radicular. Antes de 2008, o paciente & rsquo; s tratamento na escola dental tinha incluído re-tratamento do canal radicular, o clareamento interno, e pós e do núcleo colocado junto com-metal fundido com porcelana coroa no dente # 9. Quando o sobrevivente da transplantação hepática apresentado em novembro de 2008, para a prática privada acadêmica do autor, dente # 9 tornou-se completamente não-restorable e foi tomada a decisão de extrair o dente e substituir a dentição com uma restauração implanto-suportada. O ex-fumante de um maço por dia tinha sido quinze anos livre de tabaco e uma relatou dez sem álcool. No momento da colocação do implante, o nosso sobrevivente transplante de fígado foi ingerir regularmente um regime de medicamentos prescritos que poderiam afetar a colocação do implante dental e restauração. Medicamentos foram mesalamina (ácido 5-amino-salicílico) [Asacol & trade ;, Proctor and Gamble, Cincinnati OH] 400 mg por via oral três comprimidos /duas vezes por dia; Prograf & trade; cápsula (tacrolimus) um mg por via oral, três comprimidos de manhã, dois comprimidos à noite (Astellas Pharma US Inc., Deerfield IL); e aciclovir cápsula de 200 mg por via oral duas vezes /dia. Até o final da terapia com implantes dentários, o nosso paciente também estava tomando sulfato ferroso 325 mg (65 mg de ferro) um comprimido por via oral duas vezes por dia. O paciente & rsquo; s equipe de transplante de fígado foi consultado antes do tratamento, o planejamento da cirurgia de implante dentário, a equipe de transplante limpar o paciente para o procedimento de implante e posterior restauração
Em 23 de abril de 2009, o paciente foi pré-medicados com amoxicilina 2g e. dente # 9 foi extraído cirurgicamente sob dois por cento de lidocaína. Um aparelho parcial removível do paciente & rsquo; s dentista particular foi inserido para funcionar como uma prótese temporária substituindo # 9 durante o período de cicatrização pós-op. Follow-up radiografia aos quatro meses para avaliar a cicatrização adequada antes da colocação do implante revelaram a área tinha curado bem, trabeculação visível no local de extracção era evidente, e em 24 de agosto o sobrevivente transplante de fígado foi agendada para a colocação do implante um mês depois.
no dia da cirurgia de colocação do implante (09-17-2009) nosso paciente foi novamente pré-medicados com 2g amoxicilina uma hora antes do procedimento e da área cirúrgica anestesiados com dois por cento lidocaína. Um retalho de tecido mole de espessura completa foi aumentado para permitir a visualização adequada da crista alveolar, ea 2 mm broca helicoidal (NobelBiocare, EUA e internacional) foi usada para criar a osteotomia inicial para 13 milímetros. A osteotomia foi posteriormente expandido para 4.3x13mm, e uma NobelReplace & trade; implante de titânio Groovy cônico com as mesmas dimensões foi colocado de acordo com o fabricante & rsquo; s de protocolo. estabilidade primária de 35Ncm foi alcançado, um parafuso de cobertura foi colocado, o retalho foi, consequentemente, substituído e suturado com 4,0 vicryl e uma radiografia da área do implante dental tomadas. Estas radiografias mostram a cavidade de extracção, quatro meses após o dente foi removido (Fig. 1) e o implante de forma segura, situada a um mês após a colocação (fig. 2). A Figura 3 mostra a restauração funcional carregado aproximadamente dois anos de colocação pós-implante.
Durante a colocação do implante dental nosso paciente relatou apenas um desconforto mínimo, exigindo 800mg medicação para a dor ibuprofeno apenas o dia da cirurgia dental e no dia seguinte. Suturas foram removidas em pós-operatório de uma semana, e uncovery era seis meses mais tarde (Abril de 2010) sem incidentes. O paciente tem sido acompanhados em intervalos de manutenção de implantes dentários convencionais quase dois anos. O implante permanece em bom funcionamento e estável no osso oral, sem indícios de infecção, inflamação ou perda de implantes dentais.
Nosso paciente particular, transplantado em 2004 e ser um indivíduo razoavelmente saudável e relativamente jovem, com um excelente prognóstico de sobrevivência pessoal, é uma produto de um protocolo anti-rejeição bem estabelecida pós-transplante tacrolimus. Na clínica dental, a colocação do implante pós-dental paciente foi instruído em higiene oral meticulosa, demonstrou o cumprimento consistente com os compromissos de recall periodontais, e nunca apresentados com sinais de infecção oral ou gengiva hiperplasia, ou qualquer outra complicação dental periodontal ou geral.
Durante o período de cicatrização colocação pós-implante e carregamento funcional, enquanto estávamos monitorando a estabilidade do implante dentário em conformidade com Marx & rsquo; definição de sucesso do implante, o paciente fez experimentar uma complicação médica. Rotina para análises ao sangue traçou 18 de agosto de 2010, mostrou MCV aumentou aos 71 anos, e RDW elevada em 16,4. A conclusão observou foi que piora gradualmente MCV foi provavelmente relacionado à deficiência de ferro. Os resultados deste teste de sangue e essa conclusão provavelmente precipitar a subsequente adição do suplemento de ferro sulfato ferroso. Caso contrário, no mapeamento final antes de o nosso resumo começa (25 de maio de 2011) e três meses antes do paciente & rsquo; s quinquagésimo aniversário, revisão dos sistemas é completamente negativo
PRONOSIS implicações dentais e significado
sobreviventes de transplante. menos e menos complexas questões de gestão médico-odontológica do que os indivíduos que necessitam de transplantes, 12 ainda a meta de tratamento odontológico continua a gerir um paciente imunodeprimido, como terapia imunossupressora indefinido longo prazo é necessária para evitar a rejeição de transplantes de órgãos. A primeira diretriz de gestão de um paciente imunodeprimido implica precauções para evitar bacteremia a partir de fontes orais, que podem levar a infecções sistêmicas. [A boa ampla discussão das questões de imunossupressão de enxerto-versus-hospedeiro (GVHD), é encontrado em Goldman 2006.13 O texto mais frequentemente citada como a fonte de autoridade é o capítulo sobre o transplante de órgãos em Little e Falace, Gestão Dental de diretrizes s para coverage14,15 antibióticos profiláticos enquanto outros ainda mantêm que a profilaxia para pacientes de transplante de fígado só é necessária para aqueles com infecções activas, ou aqueles; o paciente medicamente comprometidos, Mosby 1997)] Outros autores sugeriram aderindo à American Heart Association & rsquo. sendo prescrita uma dose aumentada de immunosuppressants.16 consideração secundária específica precisa ser feito para pacientes submetidos a terapia com esteróides, além do regime de imunossupressores. Enquanto o ADA recomendou que os esteróides podem requerer suplementação antes da terapia invasiva, 17 tais decisões clínicas devem ser feitas apenas em conjunto com o paciente & rsquo; s tratamento médico e da equipe de transplante. Nossa revisão da literatura indicou poucos relatos prospectivos de a colocação de implantes dentários em sobreviventes de transplante de fígado imunocomprometidos, 18,19 incluindo mais recentemente um relatório alemã de saúde bucal entre os sobreviventes de transplantes de órgãos sólidos, 20 e várias tentativas de resumem orientações ou protocolos centro de transplante para placement.3,4,12-16,20-24 implante dentário Pelo menos dois comentários iniciais por associations25,26 dentários regionais discutem para dentistas gerais o atendimento odontológico do paciente de transplante, e uma recente review27 Canadian abrangente leva o posição de que a profilaxia antibiótica de rotina não está estabelecido na evidência, mas deve ser feita numa base caso-a-base após discussões com o paciente & rsquo; s equipe médica. Anedotas relatam sucesso em geral, em um caso detalhando longitudinal de acompanhamento de dez anos18 eo second19 descrevendo uma circunstância individual onde vários implantes foram colocados, sobrevivendo cinco anos e contando. Em nossa experiência clínica que atribuímos a resolução geral de sucesso da cirurgia de implante dental, com a subsequente restauração protética completa e carregamento, alcançado sem complicação médica ou anestésico, para seguir consistentemente a recomendação equipe de transplante de pré-medicação com amoxicilina 2g no consultório odontológico, uma hora antes qualquer procedimento odontológico.
Implicações para
dentais gestão do
pacientes imunocomprometidos
Dada a literatura em desenvolvimento sobre as orientações, o ímpeto para estabelecer transplante de-sobrevivência protocolos de gestão dentários dentro de centros de transplante de importância nacional, e os relatórios que se acumulam em perspectiva de sucesso, a colocação do implante dental em sobreviventes de transplantes de órgãos a longo prazo é cada vez mais uma decisão clínica de risco gerido. O caso atual descreve o sucesso da reabilitação de um espaço desdentado em um receptor de transplante de fígado via a colocação do implante dental. Em comparação com o coração transplantado, pulmão e rim, o fígado é muito menos susceptível à rejeição crónica, mas como a maioria dos outros aloenxertos, um fígado saudável transplantado ser rejeitado, a menos imunossupressores são usados durante o resto do sobrevivente & rsquo; s vida. A paciente foi medicada com FK506 tacrolimus em um regime anti-rejeição foi pioneiro no programa de transplante de fígado Universidade de Pittsburgh, durante quatro anos, antes da colocação do implante dental e tem continuado tacrolimus para a data atual agora, três anos após a colocação e restauração do implante dentário e contando. Não houve efeitos adversos graves da terapia imunossupressora foram anotados. Aproximando-se do marcador de sobrevivência de 10 anos, com expectativa de vida um pouco melhor do que 50 por cento, o paciente & rsquo; s de três anos radiografia pós-operatório do implante dental estável no osso oral com restauração no lugar mostra a faixa em geral clinicamente aceitável de pós perda óssea -Colocação para o primeiro segmento. O paciente não reivindica nenhum problema desfavorável ou indesejável de função ou estética com o dispositivo de implante, a sua colocação cirúrgica ou subsequente restauração protética, e clinicamente o implante é totalmente integrado no osso oral.
Este relatório apoia a hipótese de que um destinatário individual de um transplantado enxerto fígado saudável, apesar da terapia consistente imunossupressora em doses elevadas, pode ser reabilitado com sucesso usando implantes dentários. resultados clínicos positivos tratamento desta sobrevivente do transplante de fígado a longo prazo foram assistidos por consulta médica prévia do quadro com a equipe de transplante para supervisionar a gestão da condição médica antes da colocação do implante dental e durante todos os compromissos subsequentes obrigatórios de reabilitação protética. OH
Pouran Famili é Professor, Presidente, Diretor do Programa de Residência, Departamento de Perio & shy;. Dontics e Odontologia Preventiva da Universidade de Pittsburgh School of Dental Medicine
Omer Farooq Akmal formou em 2012, do Departamento de Periodontia e Odontologia preventiva da Universidade de Pittsburgh School of Dental Medicine.
nem autor tem qualquer potencial, percebidos, nem verdadeiro conflito de interesse financeiro de divulgar em relação ao material deste . relatório
endereço para correspondência, envio de contas de endereço institucional para todos:
Pouran Famili DMD, MDS, MPH, Ph.D., Professor, Presidente, Director do Programa de residência, Departamento de Perio & shy; dontics e Odontologia preventiva da Universidade de Pittsburgh School of Dental Medicine, B94 Salk Salão 3501 Terrace Street, Pitts & shy; burgh, Pennsylvania 15261, 412-648-8598, 412-648-8594 fax pof @ Pitt. edu, contato secundário [assistente] e-mail:. [email protected] 412-648-9997
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