Figura 1. Pré-operatório radiografia panorâmica demonstrando reabsorção /cárie externos que afetam dente impactado 48.
O paciente devolvido cinco dias mais tarde, para a remoção de dente impactado 48. Sob anestesia sedativo, uma aba de espessura total foi elevada para expor dente 48, o qual foi então seccionado de forma a facilitar a sua remoção. Um elevador foi então utilizada para extrair o dente. Com a aplicação da força suave, uma fratura de mandíbula propagado através do site 48. A fratura foi severamente deslocados e cuidados requeridos incluindo a redução aberta e fixação interna (Figuras 2 & amp;. 3). A fratura curada sem intercorrências no entanto, o dano ao nervo alveolar inferior, como resultado da fratura, era irreversível, resultando em anestesia persistentes para a distribuição do nervo alveolar inferior direita.
Figura 2. Radiografia panorâmica demonstrando a mandibular direita deslocados ângulo de fratura através de dente impactado 48.
Figura 3. radiografia panorâmica após a remoção do dente 48 e fixação interna redução aberta da fratura ângulo mandibular direito Figura 4. Radiografia panorâmica demonstrando cáries profundas na distal do dente 37 e o dente impactado mesio-angularmente adjacente 38. Figura 5. Radiografia panorâmica mostrando um dente impactado severamente deslocado 48 e associada cisto. Figura 6. vista axial de uma tomografia computadorizada demonstrando uma submandibular abscesso espaço certo, estendendo-se para o espaço faríngeo lateral, resultando em uma via aérea severamente restrito (os dois primeiros setas apontam para o abcesso e gás produzidos por bactérias envolvidos na infecção e na parte inferior seta aponta para as vias aéreas extremamente estreitas e deslocadas). o paciente foi levado imediatamente para a sala de cirurgia, onde uma intubação de fibra óptica acordada ocorreu para garantir a sua via aérea. Após a intubação, a incisão e drenagem dos abcessos espaço profundo ocorreu, dente 48 foi removido e o cisto associado foi enucleado. Após o procedimento, o paciente permaneceu intubado na Unidade de Cuidados Intensivos, durante 72 horas, e foi extubada uma vez que a via aérea inchaço tinha resolvido. A histopatologia era consistente com um cisto dentígero e, portanto, foi necessária mais nenhuma gestão. Dentes 18, 28 e 38 foram posteriormente removido como um procedimento eletivo, sem complicação Figura 7. Radiografia panorâmica demonstrando impactado dente 48 com um folículo alargada e parcialmente impactado dente 38. Nota as cáries recorrentes no fortemente restaurado dente 38. 24. American Association of Oral e Livro Branco cirurgiões maxilo-facial: Baseada em Evidências cirurgia do terceiro molar. 2007.
Caso 2:.
a 43- year-old paciente do sexo feminino apresentou ao nosso escritório em caráter de urgência, com uma história de dois dias de intensa esquerda lados dor facial e sensibilidade quente e fria ao dente 37. exame clínico revelou dor à percussão e sensibilidade fria ao dente 37. O radiografia panorâmica (Fig. 4) demonstrou um dente impactado mesio-angularmente 38, e cárie profunda associados com o aspecto distal do dente 37. Após consulta cirúrgica, dente 38 foi retirado sem intercorrências eo paciente foi encaminhado de volta ao seu dentista para o tratamento de dente 37, que tinha uma aguda pulpite secundário para as cáries profundas. Devido à profundidade da cárie, dente 37 foi posteriormente considerado unrestorable e foi finalmente extraída. O paciente está agora a considerar a substituição do dente 37 com um implante dentário.
caso 3:
Um paciente do sexo masculino de 27 anos de idade apresentou-se com dor facial direita grave e inchaço que, progressivamente, se desenvolveu ao longo dos dois dias anteriores. Ele era de outra maneira saudável. No exame, o inchaço na face direita envolveu a bucal e espaços submandibular, e foi firme à palpação. Houve trismo significativo que tornou difícil para realizar um exame intra-oral completo, no entanto, ficou claro que o paciente estava em perigo. O paciente foi transferido para o hospital para posterior gestão, e na chegada foi iniciado em clindamicina intravenosa e foram obtidos de uma tomografia computadorizada e radiografia panorâmica. A radiografia panorâmica demonstrou dentes terceiros molares impactados e, especificamente, uma lesão cística associada com o dente 48, que havia deslocado o dente para a borda posterior do ramo mandibular direito (Fig. 5). A tomografia computadorizada demonstrou abcessos espaço profundo que envolvem o vestibular direita, espaços faringe submandibular e laterais, resultando em constrição grave da via aérea (Fig. 6).
Caso 4:.
Um homem de 74 anos apresentou-se ao serviço de urgência com inchaço lados esquerdo e dor de 60 dias duração. Sua história médica foi significativa para hipertensão, doença arterial coronária, angina, uma válvula aórtica mecânica e diabetes tipo II. Seus medicamentos consistiu de anti-hipertensivos, nitroglicerina, sinvastatina, metformina e Coumadin com uma gama INR quinzenal de 3-4 (alto). No exame houve leve trismo, inchaço e eritema sobre a bochecha esquerda. Intra-oralmente apresentou-se com uma dentição fortemente restaurado, sem doença periodontal ativa, boa higiene, mas exsudato pus de ambos os sites de terceiros molares direito e esquerdo. Dente # 38 foi lingual mal posicionado e expondo parcialmente uma coroa que foi restaurado pelo seu novo GP há três meses (essa restauração substituído uma restauração falhou mais velho). Ele relata que seu dentista anterior, que faleceu recomendado observar seus dentes do siso devido à sua posição incomum e "arriscada". Ele relata que foram incomodando "on e off" desde que ele tinha 18 anos (1958). A radiografia panorâmica demonstrou dentes impactados 38 e 48 Tooth 48 pareceu ter um folículo alargada associado a ele, enquanto o dente 38 tiveram cáries recorrentes significativa (Fig. 7).
Ele foi internado no hospital, colocado em antibióticos IV e consultados pela medicina e anestesia. Sua Coumadin foi invertida e transferido para a terapia heparina para permitir uma pequena janela de oportunidade para remover o dente sem um grande risco de hemorragia. Ele consentiu apenas para a remoção do dente do lado esquerdo, já que "era o único incomodando (ele)". Sob anestesia geral dente # 38 foi removida sem complicações. Ele permaneceu no hospital mais dois dias com reinstituição da coumadin e sem sangramento.
O paciente apresentou de volta à clínica, quatro dias depois com sangramento abundante de sua boca. medidas hemostáticas foram instituídos com fibrinogénio tecido humano, pacotes de pressão colágeno e re-sutura. Foi-lhe dada uma prescrição do ácido tranexâmico (4,8 por cento) enxaguar a boca eo sangramento foi parado.
Cinco dias depois desse episódio ele apresentou novamente para a clínica com hemorragia descontrolada do lado esquerdo e ele foi hipotensor, diaphoretic e pálida. Ele foi readmitido no hospital com hemoglobina de 60 [normal, & gt; 130] e transfundido duas unidades de sangue. O paciente foi trazido de volta à sala de cirurgia com um interruptor coumadin /heparina e reembalagem foi realizada com hemostasia completa sendo obtidos. Ele era de descarga uma semana mais tarde em boas condições.
Dez dias depois de sua saída do hospital o paciente experimentou um outro episódio de sangramento e devolvidos à clínica onde um novo pacote de pressão foi aplicada e suturado e mais ácido tranexâmico boca-lavagem prescritos com bom efeito . Não houve mais episódios de sangramento após isso, mas o seu mais recente clínica revelou um agravamento da condição do dente 48 e o paciente está agora a considerar tê-lo removido.
DISCUSSIONIn este artigo, 4 casos foram apresentados para ilustrar algumas das potenciais problemas que podem surgir se os dentes terceiros molares impactados são mantidas. Estes casos fornecem uma oportunidade para rever a literatura atual relacionada com a remoção profilática dos dentes terceiros molares.
Como com qualquer procedimento cirúrgico, a recomendação para extrair dentes terceiros molares impactados só deve ser feita após os riscos e benefícios do procedimento são criticamente avaliados. Os riscos são bem descritos, como terceira extracção molar é um dos procedimentos mais realizados em odontologia. Além do sequelas pós-operatório normal da cirurgia, incluindo dor, hemorragia, edema, e nódoas negras, alguns pacientes podem experimentar parestesia para a distribuição do nervo alveolar inferior (0,5-5 por cento) de 2,3 e a um menor grau do nervo lingual lesão, infecção pós-operatória (4-6 por cento), 4 comunicação oral-antral, ou fratura mandibular (0,00049 por cento) .5
Embora seja fácil identificar os potenciais riscos inerentes na remoção de dentes terceiros molares impactados, é consideravelmente mais difícil prever os potenciais benefícios deste procedimento. Se um paciente apresenta dor, infecção, patologia, ou decadência, a decisão é fácil, mas é muito mais difícil quando esses dentes são "assintomática". Branco e Profitt advertiu sobre o uso do termo "assintomática", como alguns confundir "assintomática" com "patologia livre" .6 É óbvio que "assintomática" nem sempre condiz com "patologia livre". Por exemplo, um terceiro molar impactado associada a um folículo alargada consistente com um cisto dentígero muitas vezes pode ser assintomática, mas claramente não é livre de patologia.
Dentes molares terceiros Ainda mais difícil são impactados que são assintomáticos e patologia livre. É nesta situação que temos de confiar na literatura baseada em evidências disponíveis para ajudar a orientar nossas recomendações de tratamento. A literatura classifica os problemas potenciais associados com a retenção dos dentes terceiros molares impactados nas seguintes categorias:. Problemas periodontais, cáries, a aglomeração dos dentes anteriores e patologia
condição periodontal
Um estudo recente publicado no Jornal de Cirurgia Oral e Maxilofacial, em 2012 olhou para a condição periodontal relacionado com dentes terceiros molares impactados em 409 adultos jovens e saudáveis, com idade média de 25. O estudo constatou que 65 por cento destes indivíduos tinham pelo menos 1 sondagem local de & gt; 4 milímetros associado com o terceiro molar e 20 por cento associado com o aspecto distal da segunda molar.7 quatro bolsos de & gt; 4 milímetros associado com os terceiros molares foram encontrados em 23 por cento dos indivíduos. Mais interessante, dos 106 indivíduos que não têm um bolso ao exame inicial, 38 por cento desenvolveram, pelo menos, 1 bolso de & gt; 4 milímetros no terceiro local molar durante o exame de seguimento (mediana de 4,1 anos). Um estudo anterior encontraram resultados semelhantes em que a presença de terceiros molares foram associados com bolso profundidade & gt; = 5 mm na parte distal do segundo molar ou em torno do terceiro molar de 25 por cento de subjects.8
Com base nestes estudos, parece que a presença de terceiros molares podem ter um efeito prejudicial na saúde periodontal dos segundo e terceiros dentes molares. Se isto conduz a problemas periodontais mais graves e generalizadas na cavidade oral não é clara. Se o paciente decide ou o dentista recomenda deixar os terceiros molares no lugar, atenção especial deve ser dada a esses sites com observação a longo prazo. Além disso, o paciente precisa de compreender a ramificação de ter bolsas periodontais activo na cavidade oral. Estudos têm relacionado processos inflamatórios crônicos, como a doença periodontal com o peso recém-nascido de baixo ao nascer e prematuridade, aterosclerose, doença arterial coronariana, e insufficiency.9-12 renal
Cárie
cárie é uma ocorrência comum em uma erupção ou parcialmente irrompido terceiro molar. Um estudo recente analisou a prevalência de cárie e descobriu que 24 por cento dos indivíduos tinham cáries ou uma superfície restaurada em um terceiro molar. Este estudo também descobriu que 50 por cento dos pacientes, apesar de não ter cárie em seus terceiros molares, teve cáries ocorrem no primeiro ou no segundo molar.7 Em outro estudo, Shugars descobriu que 29 por cento dos indivíduos com idades entre 22 a 32 (N = 211 ) tiveram cárie oclusal em um terceiro molar. A prevalência aumentou para 33 por cento no período de acompanhamento (mediana 2,9 anos) .13
Os dentes anteriores se aglomeram
apinhamento dentário relacionado com os dentes mandibular anterior é multifatorial. deriva fisiológica mesial, as forças oclusais em dentes mesial inclinadas, vetores mesial de contração muscular, o desenvolvimento de terceiros molares, mandibular e complexos padrões de crescimento facial, a maturação dos tecidos moles, fatores oclusais, e dos tecidos conjuntivos muda todo o jogo um role.14 Até à data, tem não foi possível projetar um estudo que testa apenas o efeito dos terceiros molares na anterior apinhamento dentário. O estudo mais abrangente até agora é um estudo randomizado controlado olhando para o efeito de terceira extracção molar cedo crowding.15 mandibular anterior tarde o estudo não encontrou nenhuma diferença estatística entre os grupos de extração e não extração e, portanto, os dentes do siso não deve ser removido para o único propósito de prevenir tarde anterior mandibular crowding.15
Patologia
o folículo de terceiros molares impactados pode sofrer cística e alterações neoplásicas. Um estudo descobriu alterações císticas em cortes histológicos em tão alto quanto 50 por cento de seus indivíduos com terceira molars.16 assintomática Outro estudo encontrou uma incidência de 51 por cento dos cistos dentígeros, uma incidência de 1,9 por cento dos tumores odontogênicos queratocísticos (anteriormente ceratocistos), e um 0,96 por cento incidência de ameloblastomas associados com dentes terceiros molares impactados em sua subjects.17 Embora todos estes representam patologia benigna, a capacidade destrutiva destas lesões é significativo, eo tratamento cirúrgico posterior é consideravelmente mais complexo do que a remoção de um terceiro molar impactado sem tal patologia.
Resumo
terceira extracção molar profilática implica que os dentes são removidos antes de surgirem problemas. Tipicamente, isto é feito quando os pacientes situam-se entre 16-25 anos de idade ou quando as raízes ter completado dois terços do seu desenvolvimento. Terceiros molares nesta idade parecem ser mais fácil de remover como o osso circundante é mais macio, mais flexível, e há menos curvatura nas raízes com ligamentos periodontais mais amplas. Os pacientes mais jovens também tendem a ser mais saudáveis e tomar menos medicamentos e, portanto, têm menos risco perioperatório com relação à anestesia, sequelas intra-operatório e pós-operatório. Esta prática é apoiada por um grande estudo de coorte que encontrou taxas de complicação sendo 1,5 vezes mais provável se o paciente é maior do que 25 anos de age.22
randomizado, estudos prospectivos controlados são considerados o padrão pelo qual os clínicos devem tomar decisões em relação ao tratamento . Embora esses estudos fornecem-nos com os dados mais significativos, eles são difíceis de conceber e implementar. Enquanto a maioria dos estudos incluídos nesta breve revisão foram realizados nas principais instituições de ensino e foram publicados em revistas e jornais, eles são considerados evidências de baixo nível.
Quando o banco de dados Cochrane de revisões sistemáticas investigou o tema "A remoção cirúrgica contra a retenção para a gestão dos assintomáticos dentes do siso "em 2012,23 apenas um estudo foi encontrado que preencheram seus critérios de inclusão, e que o estudo foi considerados de" alto risco de viés ".15 o desfecho do estudo foi anterior apinhamento dentário e uma diferença estatística não foi identificada entre a extração eo group.15 sem extração com base neste estudo, a revisão Cochrane concluiu que "o acompanhamento vigilante" dos terceiros molares assintomáticos podem ser a estratégia mais prudente. Esta afirmação é muitas vezes mal-citado como a abordagem mais baseada em evidências para a gestão dos dentes do siso, quando na verdade ele apenas ilustra que não há nenhuma evidência ligando os terceiros molares para anterior apinhamento dentário. Interpretar isso como a razão para manter os terceiros molares impactados é simplesmente errado.
A revisão mais abrangente do assunto podem ser encontrados no "Livro Branco", publicado pela Associação Americana de Cirurgia Oral e Maxilofacial, em 2007 e atualizado em 2013,24 A Livro branco é a revisão mais completa da literatura no que tange a terceiros molares. Os bancos de dados incluídos na revisão foram Ovid Medline, PubMed, o Google Scholar, eo Banco de Dados Cochrane. Relatos de casos, que são a forma mais fraca de provas, foram excluídos. A intenção deste artigo não era para dar uma opinião tendenciosa sobre o assunto, mas, em vez de avaliar criticamente os efeitos potenciais de manter os dentes terceiros molares impactados, bem como os riscos associados à sua extracção. Em geral, o Livro Branco descobriram que, quando todos os factores foram considerados, a literatura baseada em evidência apoia a remoção precoce dos dentes molares impactados terceiros, e demonstra que a manutenção do terceiro dentes molar impactado está associada com uma variedade de efeitos adversos.
E CONCLUSIONDentistry medicina têm evoluído ao longo dos anos para oferecer aos pacientes com níveis extremamente elevados de cuidados. Esta evolução resultou no nascimento de especialidades odontológicas e médicas, permitindo o desenvolvimento mais focado for áreas específicas de tratamento. Estas especialidades têm liderado o avanço do conhecimento em áreas específicas por meio de pesquisa com foco tanto na ciência básica e níveis clínicos. Isso tem permitido para ambos os clínicos gerais e especialistas em diversas áreas para fornecer tratamento ideal baseada em evidências para seus pacientes. Por conseguinte, parece prudente evitar uma especialidade de comentar sobre as práticas baseadas em evidências de outro, quer através de editoriais ou artigos não-revisados por pares, assim, de forma imprudente que influenciam leitor & rsquo; clínico processo decisório s. Deve ficar claro, a intenção deste artigo não é para promover recomendando a remoção precoce dos terceiros molares impactados sem uma análise risco /benefício adequada. Em vez disso, temos tentado fornecer informações suficientes por meio de estudos de caso e uma revisão da literatura, para ajudar com o processo de tomada de decisão.
Com base nesta revisão, parece que a abordagem mais razoável que os dentistas podem tomar quando abordar o assunto da remoção profilática de terceiros molares retidos é informar o paciente sobre os riscos potenciais e os benefícios do tratamento versus observação e permitir-lhes tomar uma decisão bem educada e informada. OH
Dr. Brian Rittenberg é um Cirurgião Bucomaxilofacial com Crescent Cirurgia Oral e é um cirurgião responsável no Hospital Mount Sinai em Toronto, Ontário. Ele freqüentou a escola dental e completou sua residência em cirurgia na Universidade de Toronto. Brian é um Fellow do Royal College of Dentists do Canadá e é o atual presidente da Sociedade de Ontário de Oral e Maxilofacial Surgeons (OSOMS).
Dr. Kris Lee é um Cirurgião Bucomaxilofacial com Crescent Cirurgia Oral em Toronto, Ontário. Ele é um cirurgião responsável no Mount Sinai Hospital. Kris recebeu seu título de bacharel em 1999 e seu grau dental em 2003 pela Universidade de Toronto. Em seguida, ele completou 1 ano de treinamento em Periodontia da Universidade de Pittsburgh. Kris continuou seus estudos na Universidade de Michigan, onde recebeu seu grau médico e Certificado de Cirurgia Bucomaxilofacial. Ele é membro do Royal College of Dentists do Canadá e uma Diplomado pelo Conselho Americano de Cirurgia Oral e Maxilofacial.
Os autores gostariam de agradecer ao Dr. Eddie Reinish e Dr. Marco Caminiti para sua ajuda na preparação deste artigo
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