TABELA 1.
farmacologia da CODEINECodeine ou 3-metilmorf ina é um alcalóide natural encontrada no Papaver somniferum papoila de ópio. Embora a codeína podem ser extraídas a partir de fontes naturais, um processo semi-sintético é a fonte primária de codeína para utilização farmacêutica. A codeína é um opióide fraco com baixa afinidade para o micro &; receptor e é 10 vezes menos potente do que morphine.2,3 No corpo, o fármaco é metabolizado no fígado através de três formas: glucoronidação (50-70 por cento), N -demethylation para norcodeína pelo CYP3A4 (10-20 por cento) e o-desmetilação à morfina por CYP2D6 (5-15 por cento) .1,5
PHARMACOENETICS e à variabilidade variações ou polimorfismos do sistema citocromo P450 2D6 genéticos RESPONSEThe (CYP2D6 ) representam o potencial para a codeína pró-fármaco para ser subtherapeutic em metabolizadores pobres (PM), terapêuticas em variantes normais e tóxicos em extensivos (ME) e metabolizadores ultra-rápidos (UM) nas doses recomendadas de peso adequado. Há um efeito de dose gene como o número de cópias do gene CYP2D6 aumenta, a quantidade de codeína convertido à morfina increases.6 Um paciente com o gene CYP2D6 UM podem produzir 50 a 75 por cento mais do que a morfina uma CYP2D6 EM.6 A alta morfina os níveis séricos observados nos resultados da população e eM uM num risco aumentado de efeitos adversos, incluindo sedação, depressão do SNC, depressão respiratória, e sobredosagem. Infelizmente, a identificação clínico destes pacientes na população é difícil. Embora os testes genéticos é possível, não é amplamente disponível como uma ferramenta de triagem. Estima-se que 40 por cento no Norte de África, 26 por cento na Oceania, 12 por cento no Médio Oriente, 8 por cento na América do Norte, e 3 por cento na Europa e 2 por cento na Ásia Oriental têm a CYP2D6 UM genotype.1,2
TABELA 2.
de morbidade e mortalidade de caso relatórios recentes ocorridos após as crianças receberam doses recomendadas convencionais de 1 a 3 mg /kg /dia são apresentados na Tabela 1. Estes metabolizadores extensivos e ultra-rápidos foram encontrados para ter a morfina níveis de concentração sérica superior grandemente o intervalo terapêutico de 4,5 + /& ndash; 2,1 ng /mL.6 Além de ter níveis elevados de morfina, estes foram apneia obstrutiva do sono (OSA) pacientes que estavam propensos a aumento da sensibilidade aos efeitos depressores respiratórios de opióides. O mecanismo é acreditado ser a regulação positiva de micro &; receptores secundário para eventos menores hipoxêmicas crónicas e elevadas pressões parciais de dióxido de carbono nestas pacientes.7
Em contraste com os metabolizadores ultra-rápidos estando em risco de toxicidade opióide, existem metabolizadores pobres que são relatados para ser um por cento a 30 por cento dos população.9 Estima-se que 7-10 por cento dos caucasianos, 2 por cento dos asiáticos, e 1 por cento de árabes são metabolizadores lentos, ou seja, a codeína é ineficaz nestes indivíduos. 3
NOVO RECOMMENDATIONSThe Organização Mundial da Saúde reviu a escada analgésica de pediatria em 2.012,9 nestas orientações, eles recomendam uma estratégia de duas etapas (Fig. 1). O primeiro passo no manejo da dor pediátrica aborda dor leve que pode ser tratada com nonopioids: acetaminofeno ou ibuprofeno. Para a dor moderada a severa, a morfina é adicionado ao regime. As doses recomendadas são mostrados na Tabela 2. A titulação de morfina resolve apropriadamente o espectro de dor moderada a grave. Toronto & rsquo; s Hospital for Sick Children adotou esta prática e removeu a codeína de sua formulary.2
Figura 1. WHO Analgésico Ladder for Pediatric Pain, 2012.
Dentistas podem ser cauteloso em prescrever morfina porque historicamente tem sido classificada como um opióide "forte". Ao contrário da codeína pró-fármaco que tem metabolismo e resposta incerto e imprevisível, os clínicos devem entender que a morfina é muito previsível em sua farmacocinética e farmacodinâmica profile.9 prescritores comunitários pode usar morfina para a dor da descoberta quando nonopioids são dadas round-the-clock. Recomenda-se começar com doses baixas e titular efetuar. Se a dor não é suficientemente abordado no regime prescrito, a dose deve ser aumentada em intervalos de não mais de 50 por cento por 24 horas, com possíveis considerações para a morfina de libertação prolongada formulations.9 tratamento com opióides fortes precisa ser ajustada individualmente. Não há nenhum uso de opióides fixa máxima dosage.9 para a dor dental é normalmente de curta duração, portanto, as preocupações sobre a dependência física é unsupported.10 A Academia Americana de Odontopediatria afirma que os opióides devem ser considerados para moderada a grave pain.10 dental
CONCLUSIONSCodeine & rsquo; s papel na prática pediátrica está diminuindo. casos de morbidade e mortalidade recentes resultantes do uso de codeína têm levado a recomendações revistas de usar morfina em seu lugar. Prescrever morfina nas doses recomendadas produz o metabolismo previsível e resposta que irá fornecer analgesia e de segurança adequada para pacientes odontológicos pediátricos. OH
Dr. Michelle Wong vai completar seu mestrado em anestesia dentária em setembro de 2014. Além de se juntar ao corpo docente no programa de anestesia dental pós-graduação na Universidade de Toronto, ela irá fornecer serviços de anestesia em Toronto e arredores. Para mais informações, ela pode ser alcançado em [email protected]~~number=plural
Referências
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11.. Berço e eacute; CJ, Lerman J, Todres ID. A prática da anestesia para lactentes e crianças. Filadélfia: Elsevier Health Sciences; 2009.