É um fato facilmente observável e inegável que o sol nasce no leste e se põe no oeste. No entanto, muitos vão optar por não acreditar em fenômenos que parece tão óbvio. Com efeito, se a discussão passa a envolver assuntos profissionais, muitos estão ansiosos para ignorar a evidência de seus sentidos, casualmente suspender a descrença e aceitar relatórios de provas ou processos, anedóticos como fato. Esta mesma situação existia na ascensão da pseudociência na virada do nosso último século, quando as teorias geralmente eram apresentadas sem substância. A presente revisão é um resumo da estética facial em termos de investigação, realidades ambientais e arte de vender.
O PAPEL DA ESTÉTICA FACIAL em Ortodontia
Nas discussões contemporâneas de estética facial, ortodontia comumente é lançado como um bode expiatório, no circuito de palestras, na literatura, e, ocasionalmente, na sala do tribunal. peritos auto-proclamados na estética facial, muitos com interesses proprietários, são numerosos; no entanto, até recentemente, tem havido pouco suporte para qualquer hipótese estética particular. Dado o estado atual da arte, que deve servir como a "polícia da moda" para a estética facial:? Os ortodontistas, dentistas gerais ou dos próprios pacientes
A especialidade de Ortodontia tem uma longa história de preocupação para a forma facial e aparência . No final de 1800, o pai de ortodontia modernos, Dr. Edward Angle, um não-extractionist devoto, viu o busto de Apollo Belevedre (Fig. 1) como o epítome da beleza facial eo padrão-ouro que guiou o seu tratamento. Curiosamente, Elvis Presley parece ser o único ícone popular contemporânea exibindo um perfil semelhante. Na verdade, se tivéssemos de criticar esse tipo de perfil, à luz da actual conjuntura não-extração a-qualquer custo, alguns podem dizer que Apolo e "Rei" teve um infeliz encontro com um "ortodontista extração." < p> o temor do perfil "côncavo-in", disse comumente como resultado da extração de dentes pré-molares, é derivado em grande parte de algumas ações isoladas nos Estados Unidos e relatórios cuidadosamente selecionados de resultados desfavoráveis. Infelizmente, o medo de a alegação de que a ortodontia tradicionais regularmente "achatar" perfis faciais e produzir TMD alteraram significativamente os planos de tratamento ortodôntico de hoje. taxas de extração diminuíram, apesar da ausência de uma base teórica racional ou suporte na literatura científica arbitrada. No processo, um número crescente de odontologia avidamente ensaiados todos os tipos de métodos de tratamento destinados a impedir a extracção de pré-molares. Em muitos casos, estes esforços apareça concebido para evitar referências perdidos ou para prevenir um possível encontro tribunal, ao invés de evitar a algum defeito comprovado em tratamentos convencionais.
Infelizmente, a maioria das alternativas para a extracção (por exemplo, arco expansão ou desenvolvimento, " queima ", ou morder jumping, etc.) têm mais em comum com ortodontia de 1800 do que o que podemos esperar para ver no século recém-chegados 21. Muitos, se não todos, destes métodos de tratamento idosos foram descartados décadas atrás por ortodontistas perspicazes (por exemplo, Tweed, Begg, Strang, Nance, e Case) por justa causa: a instabilidade, estética pobres faciais, efeitos periodontais, etc. Mais do ponto, odontologia há muito tempo desafiou conceitos "arco de desenvolvimento" de Angle e começou a extrair para melhorar a estética facial pobres e evitar a criação de protrusão bimaxilar. Parece que muitos ortodontistas ter esquecido aulas de história da nossa especialidade e, portanto, será forçado a repeti-los.
O EXTRAÇÃO DE DANOS aparência facial?
A Universidade de Iowa contou com a assistência de 39 leigos para avaliar uma amostra de 91 pacientes de extração e sem extração. Ambos os tipos de tratamento ortodôntico, extração e sem extração, foram percebidos como tendo tinha produzido um impacto favorável sobre a aparência facial. tratamento de cada paciente foram selecionados com base em critérios diagnósticos específicos que às vezes argumentado para extração e para os outros, sem extração. Sob essas condições, os dois tratamentos produziram mudanças estéticas benéficos.
Segundo os critérios comumente aceitos, extrações de pré-molares pode em algum momento ser uma necessidade, especialmente se redução na saliência é um objetivo do tratamento. Numa avaliação dos perfis de 40 pacientes pré-adolescentes, com base na Steiner, Merrifield, e cefalométrica Ricketts, tem sido sugerido que 50% pode beneficiar de uma redução do perfil. O movimento lingual incisivo necessário, no entanto, requer um espaço de a quantidade normalmente conseguido por extracção. O proclinação associada a estratégias de expansão, obviamente, seria inadequado se a melhoria do perfil é desejado pelo paciente e praticante.
investigadores da Universidade de Washington examinaram 160 de extração de pré-molares casos ortodônticos. Com base nas medições do tecido mole, concluiu-se que 90% dos perfis faciais foram melhorados por tratamento de extracção ou, pelo menos, deixado inalterado. Resultados semelhantes foram relatados na Universidade de Murcia, Espanha. Cento e noventa e oito pacientes sem extração foram comparados com a amostra de extração Universidade de Washington. Ambos os tipos de tratamento tendeu a produzir resultados semelhantes faciais. Em outras palavras, se baseado em critérios diagnósticos de som, extração não foi encontrado para ser prejudicial para a estética facial. Isto seria de esperar, dado que o crescimento facial normal, muitas vezes produz efeitos mais profundos sobre o perfil do que a relativamente breve fase do tratamento ortodôntico.
Se o tratamento de extração produz regularmente alterações faciais negativas, esse impacto deve ser óbvio para os especialistas em estética facial . Pesquisadores da Universidade de Mississippi em comparação três amostras aleatoriamente escolhidas de 15 extração, sem extrações, e indivíduos não tratados. Quarenta médicos de clínica geral avaliou os perfis faciais 45 pós-tratamento apresentadas em ordem aleatória. Os observadores poderiam identificar corretamente os pacientes que tiveram tratamento ortodôntico 52% do tempo. Ao identificar os tratamentos de extracção, os dentistas tinha uma precisão de 49%. especialistas em ortodontia se saíram um pouco melhor - 55% e 52% de acertos para os pacientes ter tido qualquer tratamento ortodôntico e os pacientes de extração, respectivamente. Em outras palavras, um sorteio teria sido tão bom.
Curiosamente, um subconjunto de dentistas gerais que enfatizaram ortodontia em suas práticas eram mais propensos a identificar pacientes erroneamente como tendo extrações tinham se eles exibiram perfis faciais "flat" (por exemplo, Apollo e Elvis). Erros de identificação por este grupo foi significativamente mais elevada (P & lt; 0,03) do que os outros praticantes testados. No final, os especialistas presumidos em estética facial de muitas listras são incapazes de perceber qualquer efeito prejudicial sistemáticas de ortodontia, especialmente tratamento envolvendo extrações de pré-molares
estética facial, conforme exibido pelo USUÁRIO FINAL:. O PACIENTE
Dada a tendência bem documentado para o tratamento sem extrações, profissionais de medicina dentária e leigos podem ter vindo para ver facial e sorriso estética diferente. O público em geral parece encontrar esteticamente atraente uma variedade de perfis que vão desde simples para completo, por exemplo, Jackie Onassis, Lady Diana, Chelsea Clinton, Mick Jagger. Talvez dentistas foram sensibilizados para recursos que podem não ser de importância para o público em geral. Os pais de pacientes ortodônticos, por exemplo, são mais aceitar de perfis faciais não tratadas. Embora os perfis de Classe II e III são classificados como menos agradável do que os perfis de Classe I, os pacientes também foram menos críticos do que os profissionais, uma descoberta que enfatiza a necessidade de envolver o paciente no processo de planejamento do tratamento.
Oynick perguntou painéis de observadores para avaliar os resultados do tratamento de 50 de Classe II, Divisão 1 extração e pacientes não-extração. Os perfis pré e pós-tratamento foram mostrados para leigos (50 adolescentes, 50 adultos) e 10 instrutores ortodônticos. Aproximadamente 62% dos perfis de extracção e de 50% dos perfis sem extração foram pensados para ter sido melhorada pelo tratamento. Uma avaliação posterior de 120 Classe I e II casos de extração e sem extração por dois painéis, 42 dentistas e 48 leigos, produziram resultados semelhantes. Neste caso, 63% da extração, mas apenas 27% dos perfis sem extração foram acreditados para ter beneficiado de tratamento. Os resultados destes dois estudos implicam que tanto o público como os dentistas ver um impacto positivo do tratamento de extracção para esses tipos de pacientes que estão lotados e /ou protrusão.
Os trabalhadores da Saint Louis University publicaram uma série de artigos detalhando um comparação de longo prazo de extracção e tratamentos sem extração. Os pacientes foram recolhidos uma média de 14 anos após o tratamento e foram convidados a examinar traçados aleatoriamente -ordered de seus perfis pré e pós-tratamento e para escolher o perfil que eles encontraram mais atraente. Apenas metade dos pacientes sem extração pensou que o tratamento tinha melhorado seu perfil, enquanto que 58% dos pacientes de extração acreditava o mesmo (os casos de extração também tendiam a ser mais estável a longo prazo). Embora essas taxas de sucesso são apenas um pouco melhor para o tratamento de extracção, o ponto aqui é que a extração claramente não "prato em" os perfis de forma rotineira como postulado pelos chamados "ortodontistas funcionais".
Quando " claras "pacientes de extração e sem extração (pacientes em ambos os extremos do espectro) foram comparados, os pacientes sem extração foram aqueles encontrados para expor a" bajular "perfis (Fig. 2) .A" corte "casos de extração claras frequentemente apresentados com uma queixa principal de protrusão significativo que eles desejavam ter reduzido. Assim, foi perfis do paciente extracção que eram mais completa após o tratamento. resultados comparáveis também foram relatados por James em uma avaliação de 170 pacientes tratados consecutivamente e por investigadores da Universidade de Iowa em uma avaliação de 91 pacientes.
Um estudo de extração /sem extração comparativa semelhante foi repetido na Universidade de Michigan com um amostra de ex-pacientes afro-americanos. O estudo, também, observado muitas vantagens distintas de extracção como um tratamento para a protrusão bimaxilar. Estas conclusões foram apoiadas por pesquisa da Caplan e Shivapuja, que concluiu que a extração irá resultar em uma melhoria nos doentes "desejando um perfil menos protrusive." É importante notar que os afro-americanos parecem preferir perfis mais planas, mas não tão retrusivo como aqueles preferido pelos pacientes brancos. No final, no entanto, apenas a extração de pré-molares tinha qualquer capacidade marcada para produzir uma redução da protrusão labial e, portanto, uma percepção de melhora do perfil para brancos e afro-americanos que sofrem de protusão bimaxilar.
Painéis de leigos e dentistas avaliou os perfis pré e pós-tratamento de pacientes que tiveram ou extracção ou tratamento sem extração. O impacto de extracção bicúspide mostrou ser uma função altamente significativa da saliência inicial do perfil facial. Especificamente, os dois painéis de avaliadores vi extracção que seja preferível quando o lábio de pré-tratamento é menor do que mais protrusivo 3-4 mm atrás do Ricketts plano-E (a linha a partir da ponta do nariz para a proeminência mais anterior do queixo ) para brancos e 2-4 mm na frente da e-Plane para os negros.
um achado significativo a partir desses vários relatórios é que o tratamento de extracção, em média, produzem apenas cerca de uma diminuição de 2 mm de protrusão labial. Embora uma redução de 2 mm é uma alteração clinicamente perceptível, que dificilmente corresponde a "distribuir" no perfil. Na verdade, normalmente é uma mudança bem-vinda que os pacientes, eles próprios, procuram quando eles apresentam para o tratamento
Existem "Extraction" PERFIS
Recentemente, Boley colocou uma pergunta interessante:.? Existe realmente um perfil que é patognomônico de extração de pré-molar? Para resolver esta questão, ele testou ortodontistas "conhecedores" para determinar a sua capacidade para determinar o método de tratamento utilizado (extração ou sem extrações) simplesmente examinando sorriso pós-tratamento do paciente e perfil. Duzentos profissionais foram mostrados 100 casos acabados, metade extração e meia sem extração, incluindo 50 slides coloridos de rostos sorridentes e 50 perfil preto-e-branco e vistas de frente. Os ortodontistas estavam corretos apenas 52% do tempo quando avaliaram os sorrisos e apenas 44% do tempo quando foram mostrados os perfis faciais. Mais uma vez, eles poderiam ter feito tão bem simplesmente por jogar uma moeda.
Talvez seja significativo que, durante o seu tratamento destes pacientes, Boley deliberadamente mantida a forma do arco e largura intercaninos. Em outras palavras, não houve expansão ou "o desenvolvimento do arco." Como visto em estudos na Universidade de Saint Louis, da Universidade de Stellenbosch, República da África do Sul, a Universidade de Tennessee, e da Universidade de Toronto, casos nonexpanded parecem demonstrar mais a estabilidade pós-contenção.
Qual é o "BILL açougueiro" pARA eXTRAÇÃO pré-molar?
em média, o principal efeito das primeiras ortodontia extração de pré-molares parece ser cerca de 2 mm de redução da protrusão labial. Assim, se a face plana começa, o aumento do achatamento que ocorre com crescimento normal, conjugado produzido pela extracção, em seguida, poderia produzir um resultado menos do que ideal. Na maioria dos casos, o excesso de achatamento é um subproduto de diagnóstico errado e plano de tratamento, não uma falha por contar apenas com o tratamento sem extrações. No final, nenhum tratamento é tão bom que não pode ser mal utilizado e mal aplicado.
Os profissionais que abraçam-não-extração a qualquer custo estratégias falham em reconhecer (ou convenientemente ignorar) que, uma vez apinhamento e /ou protrusão são resolvidos , dentes posteriores podem simplesmente ser movido mesial para fechar espaço da extração residual em vez de retrair ainda mais a dentição anterior. Esta opção, com efeito, pode preservar o perfil facial desejado. Além disso, é útil salientar que existem muitos tipos e combinações de extrações (por exemplo, quatro primeiros pré-molares, primeiros e segundos superiores inferiores, segundos molares superiores, segundos molares superiores e inferiores, incisivos inferiores, etc.), os quais têm impacto diferente sobre o perfil. Assim, os dentes da frente em um caso de extração não precisa submeter-se ao excesso de retração alardeado nos relatórios anedóticos que habitam a literatura não-arbitrada.
"ORTHODONTICS funcionais" ea busca de sem extração ALTERNATIVAS
recentemente, uma série de técnicas têm sido promovidos como alternativas para a extração de pré-molares, como no início, "tratamento aparelho," funcional "o desenvolvimento do arco" e "tratamento multi-fase." é fácil fazer reivindicações floridas sobre estas técnicas não-extração , no entanto, é um pouco mais de um desafio para produzir dados de suporte.
Embora seja possível que os aparelhos funcionais pode alterar o crescimento facial, a magnitude desta alteração parece clinicamente insignificante e completamente comparável ao que é produzido por métodos mais tradicionais. Numa avaliação de uma e duas fases (/fixo funcional) Classe II tratamentos, os investigadores da Universidade de Michigan descobriram que ambos os tratamentos produziram alterações faciais esqueléticos que deixaram os pacientes indistinguíveis no final do tratamento. Em contraste com as crenças dos ortodontistas funcionais, numa fase inicial do tratamento com aparelho funcional parece não fornecem benefícios exclusivos. Como dito sucintamente por Paquette et al., "Dado que muitas das metas e os efeitos da ortodontia funcionais declarados parecia basear-se mais em desejos do que em dados do mundo real, este resultado deve vir como nenhuma surpresa."
A conceito de "arco de desenvolvimento" para evitar extrações também deixa de impressionar, dados os numerosos relatos de instabilidade franca e o potencial para produzir efeitos periodontais indesejáveis. Estes relatórios são especialmente significativas, dada a existência de mais alternativas conservadoras de gestão de espaço para reduzir a percentagem de extracções.
Tem sido relatado que, pelo menos, 75% dos casos aglomeradas menores podem ser tratadas não-extracção, sem expansão, e com estabilidade superior a longo prazo, a gestão adequada do espaço margem de manobra. Significativamente, para se qualificar como um substituto para a 6 mm de espaço em cada quadrante produzido pela extração de pré-molares "arco desenvolvimento" exigiria 12 mm de expansão estável, uma quantia que é uma ordem de magnitude maior do que qualquer coisa que pode ser inferida a partir da literatura .
Resumo
a revisão da literatura arbitrada fornece pouco apoio para o ponto de vista que a extração de pré-molar tem um impacto negativo sobre rotineiramente estética facial e a saúde funcional dos músculos e articulações.
Infelizmente, as regras de prova são muitas vezes convenientemente ignorada no mercado ortodôntico de hoje. Dada a falta de apoio na literatura arbitrada, pode-se argumentar que a onda de entusiasmo para o tratamento sem extrações é uma ameaça para os interesses do público. Consequentemente, foi proposto que o paciente que apresenta com apinhamento e protrusão pode ser mais em risco de um mau resultado nas mãos de algum tipo de tratamento sem extração ineficaz (Fig. 3a, b). Eu sustentam que a decisão de extracção não deve ser uma questão política, mas sim deve ser concebido para proporcionar os benefícios de estética, função e estabilidade na tão conservador e oportuna forma possível.
Se alguém acredita que a eliminação da extração é uma meta que é mais importante do que abordar principais queixas do paciente quanto protrusão e se alguém não está preocupado com a possibilidade de empurrar raízes através de placas corticais ou fraca estabilidade a longo prazo, pode-se optar por tratar todos os pacientes sem extração. No entanto, aqueles que acreditam em evitar a extração a todo o custo, deve reflectir sobre a possibilidade de que a sua única opção ética em muitos casos lotados e projetavam seria ou encaminhar o paciente para uma segunda opinião ou tornar nenhum tratamento. Neste argumento, Johnston observou:
A tomada de casa mensagem aqui não é que sem extração é ruim ou que a extração é universalmente bom, mas que a extração é realmente um bom tratamento nos tipos de rostos que parecem precisar de extracção (ou seja, , apinhamento e protrusão) ... Orthodontists não estão condenando pacientes aos rostos demasiado planas, extraindo.
em conclusão, o ceticismo é tão importante para a seleção de métodos de tratamento, uma vez que está em pesar os méritos de um novo escalão ou uma nova localização prática . Como cientistas, devemos ser influenciado apenas por provas, não pela promoção de auto-serviço de modalidades de tratamento não testados. Os "fatos" como inferido a partir da experiência descontrolada pode não representar a verdade. Como Rushing et al. aconselhei, "quando surge algo novo perguntar:" qual é o problema? ", e ser convencido por provas sozinho, em vez de as fortes alegações infundadas de pessoas que estão em posição de influenciar-nos." Caso contrário, o paciente paga uma pesada preço para a nossa disponibilidade para selecionar tratamentos sem referência nem à lógica ou provas.
r. Bowman mantém um consultório particular em ortodontia em Portage, MI.
Graças ao Dr. Lysle E. Johnston, Jr., o presidente Robert W. Browne do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Universidade de Michigan, Ann Arbor para sua assistência editorial na preparação deste manuscrito.
as referências disponíveis a partir de Saúde Oral, mediante solicitação.
Saúde Oral saúda este artigo original.