odontogenic da arte abstracta
Fundo
doenças Odontogênicos pode ser um fator de risco para infecção com risco de vida em pacientes com hematológica malignidades durante a quimioterapia que induz mielossupressão de gravidade variável. Estudos anteriores observou a necessidade da eliminação de todos os focos odontogênico antes do transplante de células estaminais hematopoiéticas. Para permitir o planeamento para a intervenção dental adequada, a equipe de medicamento por via oral deve compreender o estado geral do paciente e da intensidade da quimioterapia, que às vezes é difícil para ser totalmente apreciado pela equipe odontológica. Portanto, uma classificação simplificada irá facilitar a partilha de informações entre hematologistas, dentistas e higienistas orais. Este estudo teve como objetivo apresentar a nossa classificação mielossupressão de quimioterapias para neoplasias hematológicas e analisar o momento da ocorrência de infecção odontogênica grave.
Métodos
37 pacientes que receberam várias quimioterapias para neoplasias hematológicas foram inscritos. Os regimes de quimioterapia, foram classificados em quatro categorias com base na persistência da mielossupressão induzida por quimioterapia. quimioterapias mielosupressores leves foram classificados como grau A, os moderados como grau B, os graves como grau C, e quimioterapias que causaram graves mielossupressão e imunodeficiência persistente (conhecido como regimes de condicionamento para transplante) como grau D. O momento da ocorrência de infecção odontogênica grave foi investigados retrospectivamente.
resultados
Dois pacientes (5,4%) tiveram infecções odontogênicas graves após grau B ou C quimioterapia. Uma delas ocorreu após a extração dos dentes não-recuperáveis; o outro resultou da periodontite avançada em um dente que não pode ser extraída por causa da trombocitopenia. Ambos estavam de novo de
pacientes hematológicos malignidade. Durante a quimioterapia grau D, nenhum paciente teve infecções odontogênicas graves.
Conclusões
A classificação simplificado introduzido neste estudo é considerado uma ferramenta útil para a compreensão do estado myelosuppressive causados pela quimioterapia e facilitar a comunicação entre o pessoal médico e odontológico. Durante o período em torno da quimioterapia primária, especialmente para de novo
pacientes hematológicos malignidade que muitas vezes receberam grau B para C quimioterapia mielossupressão, devem ser tomadas precauções para a infecção odontogenic grave pela equipe de medicina oral, independentemente de tratamento invasivo é ser realizada
Palavras-chave
Hematológicas malignidade quimioterapia extração do dente mielossupressão classificação septicemia odontogênico material suplementar Electrónicas | A versão online deste artigo. (doi:. 10 1186 /1472-6831-13-41) contém material suplementar , que está disponível para usuários autorizados.
Fundo
quimioterapia e transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH), como o tratamento para a neoplasia hematológica, resultar em mielossupressão e aumentar a suscetibilidade dos pacientes a infecções graves. Dentistas e higienistas orais têm um papel importante na gestão da saúde bucal desses pacientes [1, 2]. Embora seja recomendado que todos os focos odontogenic que são potenciais fontes de infecção sistêmica ser eliminado pelo tratamento dentário profilática adequada antes do início da quimioterapia [3-7], a extração de dentes infectados suspeita é controverso porque sangramento anormal, cicatrização insuficiente e infecção local pode atrasar o tratamento médico para a doença hematológica [8-10]. Portanto, o tratamento odontológico invasivo deve ser cuidadosamente planejado e executado na fase apropriada. Para habilitar o planejamento para os tratamentos invasivos (por exemplo, extração dentária e raspagem subgengival), a equipe de medicamento por via oral deve compreender o estado geral do paciente, a intensidade da quimioterapia, bem como o calendário para o tratamento futuro. Porque às vezes é difícil para o pessoal dental para apreciar plenamente a intensidade myelosuppressive de vários regimes de quimioterapia, uma classificação simplificada irá facilitar a partilha de informações entre hematologistas, dentistas e higienistas orais. Nós tentou estabelecer em nosso hospital um sistema de classificação de quimioterapia pela sua intensidade myelosuppressive para permitir o compartilhamento de informações adequado entre o pessoal médico e odontológico.
Este estudo retrospectivo teve dois objetivos, um dos quais foi introduzir a nossa classificação mielossupressão de quimioterapias para neoplasias hematológicas. A outra foi investigar o tempo de ocorrência da infecção odontogénica grave, porque alguns estudos determinada a correlação entre a intensidade de quimioterapia myelosuppresive e a ocorrência de infecção odontogénica Sever. Nós experimentamos dois pacientes com septicemia odontogênico durante o tratamento quimioterápico e analisado o calendário de tais ocorrências.
Métodos
Um estudo retrospectivo foi realizado em 37 pacientes que receberam tratamentos para doenças malignas hematológicas. De janeiro de 2009 a dezembro de 2010, os pacientes foram encaminhados a partir da Divisão de Oncologia Médica /Hematologia do Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial do Hospital Universitário Kobe de ser examinado para focos odontogenic.
Quando a primeira triagem odontológica foi realizada, o paciente detalhes, incluindo idade, sexo e diagnóstico foram obtidos. Ao mesmo tempo, a equipe dental foi informada pelos hematologistas de a intensidade da quimioterapia programada, com base na classificação de mielossupressão. A intensidade myelosuppressive de quimioterapias da categoria A incluiu o seguinte agentes orais e infusões: inibidores da tirosina cinase para leucemia mielóide crônica; ácido retinóico all-trans (ATRA) para a leucemia promielocítica aguda; fosfato de fludarabina uso interno ou gotejamento intravenoso, a monoterapia com rituximab, e uso interno etoposídeo para a leucemia linfóide crônica ou linfoma maligno; melfalano e prednisona (MP) para o mieloma múltiplo, etc. Estes quimioterapias foram realizada principalmente para pacientes ambulatoriais e da intensidade mielossupressora, foi leve. A intensidade myelosuppressive de quimioterapias série B, que incluiu muitos diferentes regimes (por exemplo, os regimes de consolidação para leucemia; CHOP, ABVD e ESHAP para o linfoma maligno) foi moderada. A intensidade myelosuppressive de quimioterapias série C, que incluiu terapia de indução da remissão da leucemia aguda foi grave. As quimioterapias que causaram a mais grave mielossupressão e imunodeficiência persistente (conhecido como regimes de condicionamento mieloablativo) foram classificados como grau D. Os regimes de quimioterapia encontradas neste estudo são apresentados na Tabela 1 1.Table mielossupressão classificação das quimioterapias para malignidades hematológicas
mielossupressão classificação
Grau A
mielossupressão leve
Série B
mielossupressão moderada (2-3 semanas para a recuperação da medula óssea)
Série C
mielossupressão grave (4 semanas para a recuperação da medula óssea)
Série D
mielossupressão grave e persistente da imunodeficiência
Regimes
Série B
Consolidação terapia para a leucemia
:
DA (DNR, Ara-C) ; MA (MIT, Ara-C); De alta dose de Ara-C
quimioterapia para o linfoma maligno
:
ABVD (ADR, BLM, VLB, DTIC); CHOP (CPA, ADR, VCR, PSL); ESHAP (ETP, Ara-C, CDDP, mPSL); Hyper-CVAD /MA (curso 1: CPA, VCR, ADR, DEX, claro 2: MTX, Ara-C, mPSL)
Série C
remissão terapia de indução para aguda leucemia
:
ATRA, IDR, Ara-C; DCM (DNR, Ara-C, 6-MP); DNR, VCR, CPA, L-Asp, PSL; HAM (dose elevada de Ara-C, MIT); IDR, Ara-C
alta viajantes - quimioterapia doses com estaminais do sangue periférico colheita de células
:
dose elevada VP-16
Salvage quimioterapia para linfoma de células T
:
SORRISO (MTX, ETP, IFM, L-Asp, DEX)
Série D
regime de condicionamento para transplante
:
MCVC (MCNU, CBDCA, ETP, CPA); HD-ICE (IFM, CBCDA, VP-16); Flu /BU; Flu /Mel /TBI; TCE /CY
ADR
adriamicina, Ara-C
citarabina, BLM
bleomicina, BU
busulfan, CBDCA
carboplatina, CDDP
cisplatina, CPA /CY
ciclofosfamida, DEX
dexametasona, DNR
daunorubicina, DTIC
dacarbazina, ETP /VP-16
etoposídeo, Flu
fludarabina, IDR
idarrubicina, IFM
ifosfamida, L-Asp
L-asparaginase, MCNU
ranimustina, Mel
melfalano, MIT
mitoxantrona, mPSL
metilprednisolona, MTX
metotrexato, PSL
prednisolona, TBI
irradiação total do corpo, VCR
vincristina, VLB
vinblastina, 6-MP
6-mercaptopurina.
a condição dentária de todos os pacientes foi avaliada por dois dentistas (um residente de pós-graduação programa e um dentista sênior em Cirurgia Oral). Triagem consistiu em exame clínico dos tecidos orais moles e duros e levantamento radiográfico, incluindo os filmes panorâmicas e periapicais ocasionais para dentes sintomáticos. Todas as complicações dentárias durante o tratamento para neoplasias hematológicas foram registrados para cada paciente, incluindo infecções, a gengivite, cárie, pulpite, periodontite apical, periodontite marginal e pericoronitis do terceiro molar. focos dentários que causou infecções durante o período de imunossupressão foram definidos como periodontite apical e marginal, e terceiro molar sintomático. Além disso, uma contagem de sangue completo (hemoglobina, hematócrito, as células brancas do sangue, plaquetas, etc.) foi realizada a fim de evitar o risco de infecções e hemorragia e para determinar o estado de coagulação. Depois de confirmar que o paciente podia tolerar procedimentos invasivos, todos os terceiros molares sintomáticos e dentes não-recuperáveis com doença periodontal marginal ou apical avançada foram extraídas com cobertura de antibiótico profilático para proteger contra infecções orais e generalizadas.
Quaisquer pacientes com sinais e sintomas locais consistente com infecções odontogênicas (por exemplo, inchaço gengival e /ou dor de dente) foi dado um exame odontológico e tratado como necessário. A ocorrência de menor (por exemplo, gengivite, menor sangramento gengival e dor de dente) ou grave (por exemplo, celulite e sepse) infecções odontogênicas foi gravado e monitorado durante toda a quimioterapia. cursos clínicos detalhados de infecções odontogênicas graves foram analisados retrospectivamente.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica da Universidade de Kobe. Esta análise retrospectiva foi concluído no âmbito das orientações da Declaração de Helsínquia.
Resultados As características dos pacientes estão resumidos na Tabela 2. O tratamento médico para doença maligna hematológica foi de transplante em 14 casos e quimioterapia sozinho em 23. A fonte de células-tronco foi medula óssea em sete casos, sangue periférico em cinco, e sangue do cordão umbilical em dois. transplante autólogo foi realizada em quatro casos, enquanto que as restantes dez doentes receberam transplante alogénico. quimioterapias Grau B (mielossupressão moderada) foram realizadas em 34 pacientes (91,9%), grau C (mielossupressão grave) em 18 (48,6%), e grau D (mielossupressão grave e persistente da imunodeficiência) em 15 (40,5%). Alguns pacientes foram classificados de várias vezes. Total de cursos de grau B quimioterapia, foram 64, de grau C 22, e grau D 15.Table 2 As características dos pacientes
Número de pacientes (n = 37) (%)
A idade mediana (intervalo)
50 (23-70)
Sexo
Masculino
23 (62,2)
Feminino
14 (37,8)
Diagnóstico
leucemia mielóide aguda
9 (24,3)
leucemia linfocítica aguda
3 (8.1)
aguda bifenotípica leucemia
1 (2,7)
linfoma maligno
20 (54,1)
ATLL
3 (8.1)
mielodisplásica síndrome
1 (2,7)
tratamento médico
TMO alogênico
7 (18,9)
autólogo TCTSP
4 (10,8)
alogênico TCTSP
1 (2,7)
CBT
2 (5.4)
sozinho
quimioterapia
23 (62,2)
mielossupressão de classificação [cursos] *
Série B
34 (91,9) [64]
Série C
18 (48,6) [22]
Série D
15 ( 40,5) [15]
ATLL
leucemia de células T adulto /linfoma, BMT
transplante de medula óssea, TCTSP
transplante de células estaminais do sangue periférico.
CBT
transplante de sangue do cordão umbilical.
* O curso de tratamento foi contado. Alguns pacientes foram classificados várias vezes.
A extração de 45 dentes não-recuperáveis a partir de 10 pacientes foi realizada após a administração de antibióticos profiláticos. No dia da operação, a média das células brancas do sangue (WBC), a contagem foi 4100 /mL (intervalo: 1300-11300) e a contagem de plaquetas foi de 22,8 × 10
4 /mL (intervalo: 2,4-43,1) (Tabela 3 ). A transfusão de plaquetas foi necessária em um patient.Table 3 Grau de mielossupressão no ponto de extração dentária
Número de dentes removidos
48
Número de pacientes *
10
WBC (/l), mediana (intervalo)
4100
Plt (× 104 /l), mediana (intervalo)
22,8
* a extracção foi efectuada várias vezes em cinco pacientes.
WBC
contagem de células brancas do sangue.
Plt
contagem de plaquetas.
Apesar de todos os pacientes receberam a quimioterapia programada sem alteração, interrupção ou atraso causado pelo tratamento dental, em dois dos 37 pacientes (5,4%), infecções odontogênicas graves ocorreu. Estes casos são discutidos em detalhe abaixo.
Caso 1 | Uma fêmea de 57 anos de idade com linfoma de células B receberam terapia CHOP (mielossupressão de grau B) no dia da hospitalização. O exame dentário primário foi realizada 10 dias após o início da quimioterapia. Quando a medula óssea se recuperou no dia 19, os dentes não-recuperáveis com periodontite marginais foram extraídos, em preparação para o transplante de células estaminais do sangue periférico autólogo subsequente.
Durante a noite, após o procedimento, a temperatura do corpo tornou-se elevada (Figura 1). Com base nas descobertas e dados de laboratório clínico, o paciente foi diagnosticado como tendo sepse com coagulação intravascular disseminada resultante de infecção após a extração dentária. Ela recebeu antibióticos por via intravenosa (meropenem, clindamicina e teicoplanina). O paciente devidamente recuperado, e os restantes dentes não recuperáveis foram extraídas de 10 dias após o início da septicemia. A Figura 1 Síntese de caso 1. O G-CSF, factor estimulante de colónias de granulócitos; BT, a temperatura corporal; EXT, a extração do dente; WBC, as células brancas do sangue.
Caso 2
Um homem de 67 anos de idade com leucemia ostensiva derivados de síndrome mielodisplásica receberam terapia de indução da remissão (IDA, Ara-C) no dia da hospitalização. Ele foi submetido a exame odontológico básico 5 dias após o início da quimioterapia grau C mielossupressão. Considerando foram observados alguns dentes assintomáticos com periodontite marginal avançados, tratamentos invasivos (ou seja, a extração do dente) não poderia ser fornecido por causa da trombocitopenia causada por tumor hematológico e quimioterapia (contagem de plaquetas foi de 2,1 × 10 4 /l). tratamento dental foi restrito a terapia conservadora, tais como instruções de higiene oral.
Quando a contagem de WBC caiu para 400 /mL durante os 20 dias após o início da quimioterapia, a temperatura corporal subiu para 39 ° C (Figura 2). taxa de pulso foi mais de 100 batimentos por minuto e freqüência respiratória foi mais de 20 respirações por minuto. O exame clínico revelou dor de goma grave e ampla inchaço em torno de um dente com periodontite marginal avançados. Embora os resultados de detecção de bactérias (2 ensaios de cultura de sangue) foram negativas, achados clínicos indicaram o síndroma de sépsis, resultante de infecção odontogénica [11]. A infecção foi resolvida pela administração de antibióticos (cefepime, cloridrato e clindamicina). Figura 2 Resumo da caixa 2. O G-CSF, factor estimulante de colónias de granulócitos; BT, a temperatura corporal; EXT, a extração do dente; WBC, as células brancas do sangue.
Discussão Em nosso hospital, hematologistas tentou grau as propriedades mielosupressores de cada regime de quimioterapia para facilitar a comunicação eficaz com a equipe de medicina oral. Embora dentistas e higienistas orais deve compreender o estado geral do paciente e da intensidade da quimioterapia para permitir o planeamento para o intervantion dental adequada, às vezes é difícil para o pessoal dental para apreciar plenamente a intensidade myelosuppressive dos regimes de quimioterapia. A classificação simplificado introduzido neste estudo é considerado uma ferramenta útil para a compreensão do estado myelosuppressive causados pela quimioterapia e facilitar a comunicação entre o pessoal médico e odontológico. Com base nesta classificação, descobrimos que dois pacientes de 37 sofria de sepse resultante de doenças odontogênicos e investigou o calendário de tais ocorrências.
No caso 1, a sepse aconteceu após a quimioterapia grau B. O paciente recebeu granulócitos fator estimulante de colônias (G-CSF), porque granulocitopenia ocorreu (o nadir da contagem de leucócitos foi de 600 /ul). Considerando que os dados laboratoriais melhorado, o doente experimentou sépsis após tratamento dentário invasivo 19 dias após o início do primeiro ciclo de CHOP. Devido à quimioterapia e tumor residual, o paciente pode não ter recuperado a função imunitária completa, apesar de ter, aparentemente, a contagem de leucócitos normais. No caso 2, o paciente sofreu sepse após o grau C quimioterapia. Este foi iniciada quimioterapia muito rapidamente após a admissão, porque o crescimento do tumor foi muito rápido. Embora o cuidado dental profissional não tinha ser realizada antes da internação e sua higiene dental era tão pobre no exame odontológico básico, a demora em iniciar a quimioterapia, que teria sido causado por perseguir tratamento dentário teria sido inaceitável. Notou-se que ambos os pacientes estavam de novo
pacientes hematológicos malignidade que estavam doentes, febril e hemorrágica devido ao volume do tumor enorme, e foram, assim, em um estado myelodeficient. Apesar de sua doença, o exame odontológico básico era importante, dado que os relatórios anteriores sugeriram que o tratamento odontológico profilático é um fator crítico na redução da ocorrência de infecções durante a quimioterapia [12]. O tempo disponível para a prestação de tratamento odontológico profilático influencia a incidência de infecção, mas a eliminação de todos os focos odontogênico leva um tempo considerável [13-15]. Yamagata et al. recomendado que a extracção dentária deve ser realizada durante a remissão e 10-14 dias antes do início de condicionamento [16]. Raber-Durlacher et ai. mencionou que os intervalos entre os ciclos de quimioterapia podem proporcionar uma boa oportunidade para melhorar a saúde oral e periodontal [17]. Durante neutropenia, procedimentos invasivos, como a sondagem periodontal, devem ser evitados.
Os resultados deste estudo podem indicar que as quimioterapias grau de mielossupressão B-to-C pode colocar o paciente na fase de risco de sofrer infecções odontogênicas graves, talvez porque estes tipos de quimioterapias são comumente administrado a pacientes com de novo de
malignidades hematológicas. Estes pacientes têm imunodeficiência e trombocitopenia resultante do volume do tumor não tratado e da quimioterapia e, como pode ser visto nos pacientes neste estudo, tendem a ter má higiene oral. estado imunitário nestes doentes é difícil julgar a partir de dados puramente de laboratório. Assim, o cuidado deve ser exercido pela equipe de medicina oral, quando se considera o grau B às quimioterapias C especialmente para de novo
pacientes hematológica maligna, independentemente de tratamento invasivo é para ser realizado. Em nosso estudo, septicemia odontogenic não ocorreu em 15 pacientes durante a série D quimioterapia que tinha causado grave imunossupressão e imunodeficiência persistente. É claro que a redução do volume do tumor pela quimioterapia B-para-C de grau (conhecido como indução ou quimioterapia de consolidação) pode ser seguido por terapia com segurança o transplante, desde que profiláticos tratamentos dentários adequados durante os intervalos entre os ciclos de quimioterapia. Esta hipótese pode ser suportado por um relato de caso importante anterior Soga et al. [18]. Em seu relatório, a frequência de neutropenia febril diminuiu com o aumento ciclos de quimioterapia, e diminui em neutropenia febril correspondeu a evolução do tratamento periodontal. As intervenções dentárias realizadas poderia ter diminuído a ocorrência de exacerbações de infecções dentárias em uma fase posterior, o que pode explicar por que essas exacerbações não foram observados durante o transplante.
O período em torno de quimioterapia primária para de novo
pacientes hematológicos malignidade é considerado ser uma fase de risco no que diz respeito ao desenvolvimento de infecções graves odontogénicos devido à instabilidade no sistema imune causada pela quimioterapia mielossupressora e o tumor hematológico não tratada. A equipe de medicina oral deve ser consciente de corrigir a má higiene bucal para anular esse risco com terapias conservadoras, mas os dentistas devem evitar o tratamento radical durante este período. Quando o status de de novo de
pacientes hematológicos malignidade é melhorada pelo grau B ou C quimioterapia, procedimentos invasivos devem ser realizados rapidamente durante os intervalos entre os ciclos de quimioterapia, e concluída antes do início da série D quimioterapia.
Um padrão dental protocolo de gerenciamento para uso em pacientes antes da quimioterapia seria complemento útil para o planejamento do tratamento. Yamagata et al. descreveram previamente os critérios para o tratamento intervenção mínima de desordens dentais prejudiciais antes de transplante [19]. Um estudo prospectivo é necessário para avaliar a eficácia de um protocolo de tratamento dental recém-projetado combinado com classificação mielossupressão da quimioterapia. As principais questões deste estudo foram o pequeno tamanho da amostra, a heterogeneidade da população do estudo com relação ao diagnóstico, bem como tipo de tratamento, e a falta de provas bacteriana direta de resultados da cultura do sangue. A mucosite oral que é uma complicação comum associada a quimioterapia de dose elevada e pode ser uma porta de entrada para a infecção sistémica [20], bem como doença odontogénica não puderam ser avaliados neste estudo. O estudo recente revelou que as infecções dentárias /periodontais podem ser facilmente ignorados ou mal diagnosticados, especialmente quando os sintomas de inflamação são mascarados por neutropenia [21]. Portanto, a frequência de infecções dentárias /periodontal é provavelmente subestimado. Mais estudos são necessários sobre as contribuições relativas de infecções odontogênicas a complicações locais e sistêmicas durante a quimioterapia mielossupressora. O uso de classificação mielossupressão para auxiliar na estruturação de tratamento odontológico profilático tem um grande potencial na redução de complicações orais em pacientes com doenças hematológicas malignas, mas exige mais validações.
Conclusão
A classificação simplificado introduzido neste estudo é considerado uma ferramenta útil para compreender o estado myelosuppressive causados pela quimioterapia e facilitar a comunicação entre o pessoal médico e odontológico. Durante o período em torno da quimioterapia primária para de novo
pacientes hematológicos de malignidade, o cuidado deve ser exercido para a ocorrência de infecção odontogênica grave, devido à imunodeficiência resultante do tumor sem tratamento e má higiene oral.
Declarações
Agradecimentos
os autores agradecem Kaori Miura e Eri Igawa para apoiar a recolha de dados.
autores 'arquivos enviados originais para imagens
Abaixo estão os links para os autores' arquivos originais apresentados para imagens. 'arquivo original para a figura 1 12903_2013_301_MOESM2_ESM.tif Autores' 12903_2013_301_MOESM1_ESM.tif Autores arquivo original para a figura 2 Conflito de interesses
Os autores declaram que não têm interesse competindo. contribuições
dos autores
MA desenhou o estudo, realizado a análise dos dados, e elaborou o manuscrito. YS contribuiu para o estudo de análise de projeto e dados. SF, YI, KY e AO contribuíram para a recolha e análise de dados. JK recolhidos dados. HM e TK revisto o artigo de conteúdo intelectual importante. Todos os autores aprovaram o manuscrito final.
