O tratamento de doenças periodontais tem sofrido uma série de mudanças, embora não completamente uma revolução, ao longo dos últimos 20 years.1-6 É importante ressaltar que a regeneração dos tecidos periodontais perdidos sempre foi o objetivo principal do tratamento. Infelizmente, esta tem provado ser uma tarefa extremamente desafiadora que só tenha sido cumprido parcialmente ou modestamente no melhor dos casos. Por isso os médicos tiveram de apontar para outros objetivos mais atingíveis esses estar tratamentos que levam à cessação da doença e cura, se não regeneração. Dito isto, existem estratégias de tratamento mais recentes que podem se tornar disponíveis ao longo do tempo que nos permitirá alcançar a regeneração limitada ou ainda mais robusto do periodonto. No entanto, sem métodos confiáveis para a regeneração, novas abordagens para o controle da doença, também estão sendo perseguidos que irão beneficiar aqueles que sofrem de diseases.7,8 periodontal crônica Deve também ser reconhecido que tratamentos atuais, incluindo abordagens tanto cirúrgicos e não-cirúrgicos ainda deve ser considerada como modalidades importantes e úteis. No entanto, também é essencial reconhecer as possibilidades futuras que serão descritos abaixo.
PERIODONTAL DISEASES- novas terapias
tratamento regenerativo
De uma perspectiva histórica, a regeneração dos tecidos periodontais perdeu como resultado da periodontite tem sido uma meta ilusória apesar da presença de várias técnicas cirúrgicas e enxerto que se propõem a conduzir a regeneração. Por exemplo, as abordagens que envolveram o uso de enxertos ósseos para substituir óssea perdida, não levam em conta o fato de que o osso é apenas uma componente dos tecidos conectivos que compõem o periodonto. In-como-tanto quanto a perda óssea tem sido considerada uma das principais sequelas da periodontite, e é a característica mais marcante radiográfica dos tecidos periodontais doentes, o uso de tratamentos enxerto ósseo tem sido popular. No entanto, análises críticas da clínica, histológica e dados radiográfica sugere que, embora a correção de defeitos ósseos pode ser demonstrado, a regeneração de um novo aparelho de ligação seguinte enxerto ósseo incluindo um novo osso, cemento e ligamento periodontal funcionalmente orientado geralmente não ocorrem, exceto no muito base do defeito periodontal.
como o enxerto de osso foi demonstrado ter uma eficácia limitada no que diz respeito à regeneração de periodonto perdido, outras abordagens têm sido desenvolvidos que aparentemente se explorar os princípios biológicos que descrevem domains48 celular conhecido como guiado a regeneração dos tecidos, mas como o tempo progrediu estes métodos têm sido mostrados para produzir resultados decepcionantes, exceto ao redor de implantes (regeneração óssea guiada) 47 (Zohar e Tenenbaum, JCDA no prelo).
derivados da matriz do esmalte
tomando vantagem do desenvolvimento de estudos biológicos do aparelho de inserção periodontal, observou-se que antes do desenvolvimento de cemento novo e ligamento periodontal, as proteínas da matriz do esmalte são depositados directamente sobre surfaces.49,50 dentina Esta observação levou os investigadores a hipótese de as proteínas da matriz do esmalte pode desempenhar um papel importante na sinalização para e recrutamento de células necessárias para a produção de um aparelho normal de fixação do dente. Este ainda levou à noção de que tais proteínas podem revelar-se úteis no tratamento regenerativo porque pensava-se que através da adição de tais proteínas para uma superfície de raiz de dente previamente doente ou exposta, eles podem sinalizar uma recapitulação da sequência de desenvolvimento embriológico que conduz à criação de um nova gomphosis. Assim, um crescente corpo de evidências mostrando que as proteínas da matriz do esmalte pode ser usado para a regeneração limitada do periodonto, com base em novos estudos trials.4,51 randomizados controlados têm demonstrado que estas proteínas podem ser úteis em plásticos periodontais e procedimentos de recobrimento radicular reduzindo assim ou eliminando a necessidade para a colheita de tissue.51,52 conjuntivo
os bisfosfonatos para inibir a perda óssea
os bisfosfonatos são uma classe de drogas relacionadas com pyrophosphate53 e uma das utilizações mais importantes dos bifosfonatos refere-se a sua capacidade para inibir a reabsorção óssea, presumivelmente por qualquer inibição directa ou indirecta da actividade celular dos osteoclastos, uma propriedade 53 utilizado para o tratamento da osteoporose. Esta propriedade também pode ser útil no desenvolvimento de futuras abordagens terapêuticas para a prevenção de loss53,56 osso periodontal e osso possivelmente apoiado implants.57,58 Além disso, tem sido mostrado que a aplicação local de bisfosfonatos também irá reduzir a perda de osso que foi demonstrado que ocorrem na sequência retalho periodontal surgery.59
os bisfosfonatos podem estimular a formação óssea
Em adição à capacidade dos bisfosfonatos para inibir a formação óssea é também sabido que em certas concentrações eles também inibem mineralization.61 Este efeito específico foi pensado para ser essencialmente prejudicial, e, de facto, os bisfosfonatos 2ª e 3ª geração foram desenvolvidas para aumentar a sua capacidade para inibir a reabsorção do osso de modo que pudessem ser utilizados em doses mais baixas, desse modo, não interferindo com mineralization.62 Este abordagem tem provado ser eficaz, particularmente para tratamento da osteoporose, 62 no entanto estudos mais recentes sugerem que a inibição da mineralização, contanto que é um fenómeno transitório, pode na verdade ser útil. Em relação a isto, tem sido demonstrado que a matriz óssea (osteóide) formação é inversamente proporcional à mineralization.63 Assim, se a mineralização é inibida utilizando a primeira geração etidronato de bisfosfonato (HEBP), formação osteóide foi mostrado para duplicar, tanto in vivo como in vitro.56,61,64
Se o HEBP está continuamente presente, mais osteóide formarão mas será mal mineralizado. Alternativamente, se o tratamento HEBP (em cultura ou in vivo) é parado, a recém-formada "excesso" osteóide vai mineralizar e como foi demonstrado em culturas de células, o mineral vai ser ainda mais densa do que o controle. Esta propriedade do HEBP, então, pode ser explorada para estimular a formação de osso novo no periodonto e em outros lugares. Poderia ser útil para a aceleração da osseointegração sobre implantes; No entanto, o regime de dosagem neste modelo não foi claramente funcionou. HEBP tratamento também tem sido demonstrado que induzem o ligamento periodontal para produzir elevados níveis da proteína sialoproteína óssea óssea (BSP) e até mesmo induzir o ligamento para produzir tecido ósseo. Assim, é possível que a aplicação local criteriosa ou administração sistêmica de HEBP ou agentes similares pode ser útil para a regeneração do osso perdido no implante ou outros sites e, potencialmente, até mesmo para a aceleração da integração do implante endóssea no futuro.
bisfosfonatos e OSTEONECROSE
Apesar das qualidades potencialmente úteis para a gestão de bisfosfonatos de periodontite grave e a utilização em terapia possile regenerativa, tal como descrito acima, é também cada vez mais evidente que, sob algumas circunstâncias, particularmente em doentes que podem ter sido tratadas para malignidade e também recebeu os medicamentos mais novos e mais poderosos, como o Fosamax, um novo risco foi agora reconhecido; osteonecrose. Isto pode ocorrer espontaneamente, como resultado da infecção ou depois da remoção de um dente ou dentes em doentes tratados com bisfosfonatos. É menos provável que este vai ser um problema para o uso pulsátil do HEBP como proposto acima. No entanto, estas preocupações não devem ser ignorados, quer e deve ser considerada quando o planejamento do tratamento para pacientes com risco está sendo contemplated.60
ANTIMICROBIANA TERAPIA
sistemas de entrega local
Tem foi bem estabelecido que a maioria das formas de periodontite estão relacionados com a infecção crónica com patógenos periodontais, 15 geralmente Gram negativo anaerobic.34 Como resultado, tem havido uma grande quantidade de investigação relacionada com o desenvolvimento de regimes antimicrobianos eficazes para o tratamento da periodontite, refractário ou outras formas ou periodontite. Na verdade, cegos e randomizados duplos controlados por placebo demonstraram que o tratamento antimicrobiano é um complemento extremamente útil para o tratamento de periodontitis.10,65
Antes do advento da terapia antimicrobiana, chamada periodontite refratária (por exemplo, demonstrando downhill ou extrema pista de descida [Hirshfeld e Wasserman]) pode constituir cerca de 20 por cento de todos os casos. No entanto, actualmente, este número é na gama de 5 por cento, uma vez que foi demonstrado anteriormente difícil de tratar casos, ou em casos que não respondem bem aos tratamentos periodontais convencionais pode ser controlado ou melhorada com o uso de antimicrobials.57,66 Dito , a utilização de medicamentos antimicrobianos sistémicos para tratar uma infecção local tem desvantagens, incluindo, por exemplo, efeitos secundários gastro-intestinais, como a colite pseudomembranosa, reacção alérgica, 67 superinfecção com organismos comensais, ou o desenvolvimento de organismos resistentes. Por conseguinte, tem havido um certo número de tentativas para desenvolver antimicrobianos entregue localmente a pockets.57 periodontal infectada Os antimicrobianos incluíram metronidazol numa forma de pomada (Elyzol), cloro-hexidina (Periochip), bem como a doxiciclina, quer em uma forma de fibra (Actisite), ou também num sistema de entrega polimérico (Atridox) 0,66
Estes agentes antimicrobianos entregue localmente, e em particular Atridox, tem sido demonstrado ser eficaz no tratamento de bolsas periodontais localizadas. Em média, Atridox por exemplo, parece ser tão eficaz como raspagem e alisamento radicular, mas é mais difícil de administrar esse medicamento para a doença generalizada em oposição a usá-lo para o tratamento de defeitos localizados. Este tipo de sistema de entrega de drogas deve definitivamente ser considerada para o tratamento de bolsas periodontais refratários, sites de implantes infectados e, possivelmente, até mesmo em locais cirúrgicos. Esta abordagem pode ser particularmente útil no futuro para o tratamento de pacientes de recolha que apresentam locais localizados mostrando a doença recorrente.
A terapia fotodinâmica
Embora a entrega local de um agente tal como doxiciclina pode ser útil, o uso de géis auto polimerização pode ser difícil quando se considera o tratamento de periodontite generalizada. Além disso, foi demonstrado que a boca cheia 'descontaminação' pode conduzir a melhores resultados, possivelmente, a mais longo prazo e curto quando o controle das doenças periodontais, em comparação com encenado descontaminação approaches.68 No entanto, os agentes administrados na forma de gel ou de fibra não pode ser facilmente entregue a bolsas periodontais dentro de toda a boca e certamente não pode ser usado erradicação de patógenos periodontais de superfícies orais não-dentais (por exemplo, bochechas, língua e amígdalas cama, além de bolsas periodontais). Além disso, embora os antibióticos acima mencionados são entregues em concentrações elevadas para minimizar a resistência bacteriana, o que não exclui a possibilidade de que bactérias resistentes serão seleccionados após o tratamento.
Para resolver esses problemas, outras abordagens para a terapia antimicrobiana para periodontite foram investigados incluindo uma abordagem conhecida como terapêutica fotodinâmica (PDT). PDT envolve essencialmente o uso de drogas ativado por luz para matar patógenos periodontais. Esta ferramenta terapêutica foi inicialmente investigada para o tratamento de malignidade desde que as drogas quimioterapêuticas podia ser administrado a doentes sistemicamente numa forma essencialmente inerte e, em seguida, activados por meio da administração (normalmente laser) luz no local de um tumor matando assim as células de tumor, sem fazer um paciente doente a partir de chemotherapy.69 PDT também tem sido utilizado com sucesso para a gestão de degeneration.70 maculares
Mais recentemente demonstrou-se (Wilson et ai) 71 que azul de toluidina, quando activada pela luz laser pode ser usada para matar periodontal patógenos. Por isso, foi postulado que as drogas ou outros fotoactivados azul de toluidina poderia ser utilizado para tratar a periodontite, presumivelmente pelo laser de activação de tais produtos químicos, após terem sido instilada no interior de bolsas periodontais. O problema com esta abordagem, porém, é que seria necessário para irradiar todos os bolsos única após a lavagem com o agente fotorreativa, e descontaminação boca cheia seria igualmente tão difícil como sugerido acima para entregue localmente antimicrobials.72
Neste tempo, os ensaios clínicos focados na utilização de fármacos activados por laser estão em curso para o tratamento de periodontite (Compatível com Ondina Inc.). Este tratamento também revelar-se útil para a manutenção periodontal e durante a cirurgia periodontal e gestão das superfícies de implantes endósseos infectados. Na verdade, um novo estudo demonstrou que a PDT pode ser utilizado para tratar Os implantes protéticos que têm perio-implantitis.82
A inibição da degradação da matriz
Como discutido anteriormente no que diz respeito aos testes de diagnóstico, a degradação da matriz é uma grande marca e até mesmo preditor de osso e perda de inserção periodontal. Por isso tem havido grandes esforços dedicados ao desenvolvimento de abordagens para o tratamento ou que interferem com a bloquear completamente a degradação da matriz. Os bisfosfonatos foram já objecto em relação à sua capacidade para inibir a reabsorção óssea, mas que não inibem a destruição das matrizes de tecido conjuntivo, embora o nosso laboratório tem alguma evidência sugerindo que HEBP pode interferir com a actividade de MMP (dados não publicados).
a maioria da investigação nesta área tem-se centrado na utilização de tetraciclina e os seus derivados para a prevenção de tecido conjuntivo (e mesmo tecido conjuntivo duro) destruição mediada por MMPs. Para este fim, tem sido sugerido que, dado que as MMPs são elevados na presença de periodontite, particularmente em pacientes diabéticos, um importante objectivo da terapia seria reduzir a actividade de MMP. Além das acções anti-microbianos de tetraciclina tem também a capacidade de inibir MMP activity.57,73,74
Esta acção não-antimicrobiana de inibição de MMP foi também demonstrada com o derivado de tetraciclina doxycycline.66 Quando administrada em doses que são não-antibacteriano, doxiciclina foi mostrado para prevenir destruição periodontal, devido à sua capacidade para inibir a enzima MMP activity.57 Isto deu origem ao desenvolvimento e à utilização de Periostat (Collagenix) uma forma de doxiciclina dose baixa (LDD) para a gestão da periodontite. LDD pode provar ser útil no tratamento de doenças periodontais refractários ou outras formas de periodontite que, por várias razões, não podem ser administrados com a terapia convencional. Por exemplo, pacientes que são clinicamente comprometidos e não pode necessariamente tolerar tratamento convencional em exercício poderia se beneficiar de LDD. Na verdade, LDD provou ser muito útil, na experiência dos autores, na gestão de periodontite em uma grande população de base hospitalar dos pacientes (jovens e idosos), por exemplo.
Apesar de sua eficácia, não se afigura que LDD será uma escolha 1ª linha de terapia periodontal convencional, mas definitivamente mostra promessa na gestão de difíceis de tratar pacientes ou difícil de gerir as formas de periodontite. Além disso, é provável que os medicamentos destinados a inibir a MMP ou outra actividade de proteinase será desenvolvida para ser mais específico para alvejar as proteinases de interesse (por exemplo, MMP 8 no caso da periodontite). Além disso, também é possível que a utilização de certas proteínas ou péptidos relacionados com decorin75 pode revelar-se adjuvantes terapêuticos úteis. A decorina liga-se ao colagénio e pode impedir os seus degradation.This pode vir a ser uma abordagem interessante para desagregação gestão peridental uma vez que neste caso a actividade de MMP seria por si não ser inibido, em vez os efeitos da droga seria através da alteração do substrato (s).
Gerenciamento de doenças periodontais em fumantes
foi demonstrado claramente que os indivíduos que fumam cigarros estão em maior risco para o desenvolvimento da periodontite, têm periodontite mais severa e não respondem ao tratamento da periodontite como bem como aqueles que não smoke.8,10,76 Isto foi pensado para ser um problema de estilo de vida (por exemplo, má higiene oral), mas uma série de estudos têm mostrado que os fumantes não têm necessariamente de placa bacteriana mais, nem são as suas placas povoada por mais patógenos periodontais do que aqueles que não fumam.
Isto sugere, então, que deve haver constituintes do fumo do cigarro que quer gatilho ou atuam como co-fatores de iniciação e progressão da periodontite. Por razões óbvias de nicotina tem recebido muita atenção na literatura, e, efectivamente, tem a capacidade de fazer com que um número de alterações no sistema imunitário, bem como a vasculatura que poderia levar a exacerbação do risco de doença periodontal e severity.77-79 Em além disso, existem centenas de outros compostos potencialmente tóxicos na fumaça do cigarro que provavelmente também danificar os tecidos periodontais.
O nosso grupo de pesquisa, no entanto, tem se concentrado em uma determinada classe de agentes encontrados em níveis elevados no fumo do cigarro, bem como no meio ambiente, aril hydrocarbon.80 os hidrocarbonetos aril mais prevalentes na fumaça do cigarro são benzo-a-pireno, e dimetil benzantraceno (BaP e DMBA respectivamente) .81 BAP, em particular, tem sido mostrado para inibir diretamente osteoblastos differentiation.80 para levar a cabo outros estudos que também utilizaram um hidrocarboneto aromático prototípica, a dioxina (TCDD), para estudar os efeitos destes agentes em tecidos ósseos e células ósseas.
estes estudos confirmaram que os hidrocarbonetos aril inibir a diferenciação dos osteoblastos e produção óssea. Além disso, eles interferem com a formação de células de osteoclastos (Tenenbaum et al, papel em preparação.), Uma ação que levaria a reduções globais em remodelação óssea; um fenómeno que também poderia exacerbar doenças periodontais. Além disso nosso laboratório demonstrou que os hidrocarbonetos arilo atos BaP em forma sinérgica com lipopolissacárido a partir de um dos agentes patogénicos periodontais (B. gingivalis) descrito acima em bloquear a diferenciação das células ósseas e function.80 Estes efeitos deletérios foram mostrados para ser mediada através do arilo receptor de hidrocarboneto (um receptor citosólico).
importante, identificámos um agente vulgarmente encontrados no vinho tinto, o resveratrol, que é um antagonista do receptor de hidrocarboneto de arilo que inibe os efeitos de hidrocarbonetos de arilo. Assim, pode ser possível no futuro a utilizar agentes tais como o resveratrol ou sintéticos e análogos mais potentes para melhorar alguns dos efeitos do fumo sobre o periodonto e outros tecidos. Certamente, a cessação tabágica é o objetivo final, mas isso não provou ser tão eficaz como os seus proponentes gostaria. Assim, devemos considerar também outras abordagens, tais como a inibição dos efeitos de hidrocarboneto aromático, especialmente desde que estes agentes são encontrados em níveis elevados dentro do ambiente, não só a fumaça do cigarro. É com isso em mente que um ensaio clínico com ênfase no uso de resveratrol para gerenciar periodontite em fumantes está agora em curso.
CONCLUSÕES
Pode-se inferir do exposto que há muitos novas tecnologias que tenham sido desenvolvido ou que estão em desenvolvimento que podem ser utilizados para melhorar a nossa capacidade para tratar a periodontite. Nem todas essas tecnologias darão frutos, mas certamente alguns devem e isso vai fornecer os médicos do século 21 com os meios mais eficazes de tratamento de periodontite do que estiveram disponíveis até à data e estas abordagens serão baseadas mais em princípios biológicos do que puramente mecânica queridos.
H. C. Tenenbaum é professor de Periodontologia e Associate Dean, Ciências Biológicas e de diagnóstico, Faculdade de Odontologia, Professor, Medicina Laboratorial e Patobiologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Toronto. Ele mantém uma prática de periodontia em Toronto.
Saúde Oral saúda este artigo original.
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