INTRODUCTIONOsteomyelitis é uma condição inflamatória de medula óssea, o que na maioria dos casos se estende para envolver o córtex ósseo e periósteo da osteomielite crónica infectado área.1 pode ser uma sequela persistente de osteomielite aguda, ou pode representar uma longa , infecção inflamatória de baixa qualidade sem uma aguda clinicamente evidente phase.2 a classificação Zurique de osteomielite divide a entidade de doença em três tipos distintos. Aguda e osteomielite crónica secundário são essencialmente a mesma doença, arbitrariamente separado por um mês desde o início da symptoms.3 Eles consistem de supuração, fístulas e formação seqüestro, e constituem uma infecção bacteriana verdadeira. Eles são análogos a osteomielite crônica supurativa, de acordo com Marx4 e Topazian.5 primária osteomielite crônica é uma condição rara da mandíbula, apresentando-se como uma inflamação não supurativa, crônica de causa desconhecida. Ele pode manifestar-se como precoce ou início do adulto e caracterizada pela falta de formação de pus, fístula ou formation.3 seqüestro Predominantemente, casos mandibulares de osteomielite pode ser subdividida em aqueles casos acompanhados por sinais dermatoskeletal extragnathic de sinovite, acne, pustulose, hiperostose e osteíte (síndrome SAPHO), ou casos que mostram os surtos e remissões periódicos ao longo de vários anos como osteomielite multifocal recorrente crônica (CRMO). Osteomielite crónica esclerosante difuso tem sido mostrado para ser causadas por espécies de Actinomyces e Eikenella corrodens que induzem sclerosis.6 Embora esta doença é visto menos frequentemente hoje devido ao uso generalizado de antibiótico, ele ainda tem um curso intratável, e continua a ser uma sequela comum relativamente após a terceira surgery.7,8 molar Nós descrevemos cinco casos de osteomielite crônica secundária após cirurgia do terceiro molar, em que dois casos resultaram em fraturas de mandíbula patológicas.
CASE 1Uma saudáveis do sexo feminino de 21 anos de idade apresentou-se para o remoção de uma erupção e três impactado terceiros molares. Ela foi uma controlada asmática tomando Advair, Ventolin e Flovent. Ela tinha vários alimentos e medicamentos alergias, incluindo amendoim, ervilhas, lentilhas, Amoxil, Eritromicina, Septra e Keflex. Em janeiro de 2007, foi submetida a remoção sem intercorrências de seus quatro terceiros molares sob anestesia geral escritório. Uma semana follow-up foi normal. Sete semanas de pós-operatório, apresentou com inchaço e dor no local precedente # 48. Um abscesso subperiosteal foi drenado, um curativo medicado foi colocado e ela foi dada por via oral clindamicina 300mg QID. O penso medicado foi removido dois dias mais tarde e ela foi seguido semanalmente durante três semanas, mostrando uma melhor cura e uma boa higiene oral. No entanto, na semana quatro (três meses após extrações) ela apresentou com sintomas recorrentes de aumentar o inchaço, dor e, além disso, a dificuldade com abertura da mandíbula. Panorex radiografia mostraram aumento áreas de radioluscência no ângulo direito da mandíbula, com erosão difusa na base socket (Fig. 1). CT craniano Complexo da mandíbula (Fig. 2-4) com Multiplanar Reconstrução (MPR) de imagem sem contraste (Fig. 5), mostrou lucencies corticais na margem cortical lateral, com nova formação óssea periosteal sobreposta ao longo do aspecto lateral da direita ângulo da mandíbula. Cotonetes foram levados para coloração de Gram, cultura e sensibilidade para os organismos aeróbios e anaeróbios, mostrando 4+ crescimento de uma população mista incluindo anaeróbios mistas, com nenhum organismo predominante. Incisional biópsias de tecidos moles e duros, juntamente com seqüestro e tecido inflamatório da tomada, foram enviados para exame. Estes mostraram tecido de granulação com inflamação aguda marcados e epitélio escamoso hiperplásica com a inflamação subjacente e fibrose. varredura óssea de corpo total mostrou captação muito intensa envolvendo o ângulo da mandíbula direita. verificação de gálio da cabeça e pescoço mostrou um foco de captação de gálio na região do ângulo direito. CBC revelou uma contagem de células brancas de 11,3. Estes resultados foram consistentes com o diagnóstico de osteomielite.
Ela foi iniciada em intravenosa q8h 600mg de clindamicina, Flagyl q8h 500mg e gentamicina q24h 300mg. Ela não era capaz de tolerar Levaquin e este foi interrompido. O penso medicado foi alterado. foi inserida uma linha (de inserção periférica cateter central) PICC. Ela foi então levado para a sala de cirurgia para uma sequestrectomia intraoral e repetir biópsias de tecidos moles e duros. Um cone de cimento gentamicina impregnado foi colocado na tomada. Os resultados mostraram nenhuma evidência de actinomyces ou bacilos ácido-resistentes. Ela teve alguma melhora inicial, mas uma semana depois apresentada ao Departamento de Emergência com significativa direito submandibular inchaço, dor e trismo. Sua contagem de glóbulos brancos foi de 14,0. A tomografia computadorizada revelou aumento manchas e destruição óssea. Ela voltou à sala de cirurgia e foi submetido a uma incisão extra-oral e drenagem de um abcesso submandibular direita, a remoção do antibiótico impregnado cone de cimento, e sequestrectomia e saucerização para a osteomielite. Vancomicina 1g cada 12h foi substituído por Flagyl. Culturas cresceram a Streptococcus resistentes intermedius clindamicina. Ela finalmente começou a mostrar muita melhora com a diminuição da dor e aumento da abertura da mandíbula. mudanças de embalagem a cada três dias foram continuados para os dois meses seguintes. antibióticos intravenosos foram continuados durante pelo menos sete semanas após o qual sua linha PICC foi removido. A cintilografia óssea de acompanhamento do crânio e pescoço mostrou uma persistente, mas diminuiu foco da atividade marcador, indicando uma resposta positiva ao tratamento. Ela foi finalmente descarregada de cuidados de seis meses depois de sua cirurgia do terceiro molar.
CASE 2A saudável homem de 25 anos apresentou-se para a remoção de quatro terceiros molares retidos após um ataque de pericoronitis envolvendo dente # 48. Em janeiro de 2007, ele foi submetido a remoção sem intercorrências de seus quatro terceiros molares sob anestesia geral escritório. Seu uma semana visita de acompanhamento foi normal. Em abril de 2007, 14 semanas após a cirurgia, ele apresentou com inchaço facial esquerdo e dor na mandíbula. Uma exploração intraoral de # 38 local mostrou tecido de granulação significativa, o que foi curetadas ea área embalado com um curativo medicado. Oral penicilina e Flagyl foram iniciadas. Dois dias depois, o curativo foi mudado, mas o paciente queixou-se de aumento da dor e trismo. Panorex radiografia mostrou evidência de falta de preenchimento ósseo e contorno de um socket não-healing (Fig. 6). tomografia computadorizada da mandíbula não mostram evidência de lesões líticas. Multiplanar Reconstrução revelou localizada destruição óssea na extração local # 38 (Fig. 7). varredura óssea de corpo total mostrou captação aumento ligeiro no nº 38 local, sugerindo osteomielite. Ele foi internado no hospital para penicilina intravenosa e Flagyl, mas sem qualquer melhoria após quatro dias, ele foi levado para a sala de cirurgia. Ele foi submetido a um desbridamento aberto, coloração de Gram, cultura e sensibilidade, biópsias de tecidos moles e duros e sequestrectomia e saucerização para a osteomielite. contagem de células brancas foi de 9,3. Uma linha PICC foi inserido e ele foi colocado em clindamicina e ceftriaxona. relatórios de patologia cirúrgica mostrou inflamação mista e fibrose consistente com osteomielite. Ele havia medicado trocas de curativos a cada três dias para as oito semanas seguintes, depois que ele começou a mostrar melhoria. Follow-up panorex radiografia de dez meses após a cirurgia mostrou excelente cicatrização óssea do soquete.
CASE 3A do sexo masculino de 37 anos de idade apresentou-se em Julho de 2007 com pericoronitis relacionadas com a # 38, abertura da mandíbula limitado parcialmente impactado e dormência do queixo esquerda. Ele era alérgico à penicilina e queijo. Ele levou vários medicamentos, incluindo Ativan, Gemfibrozil, trazodona, Pariet, Percocet, Rami & shy; pril, Cotazym, OxyContin e Cytomel. Ele tinha uma longa história de internações recorrentes ao hospital para pancreatite alcoólica. Ele continuou a fumar e beber muito. Ele tinha uma reparação de hérnia no passado. Ele foi colocado em clindamicina oral e foi submetido a uma incisão e drenagem no terceiro local molar inferior esquerdo. Sua radiografia panorex não mostraram alterações ósseas anysignificant em todo o parcialmente impactada # 38. Após a melhora gradual da sua trismo, nº 38 foi removido sob anestesia local em setembro de 2007. Durante a extração, grandes quantidades de secreção mucopurulenta drenada da cavidade da medula circundante ao redor do soquete. Ele foi admitido no hospital por altas doses de antibióticos intravenosos e coloração de Gram, cultura e sensibilidade. A tomografia computadorizada e cintilografia óssea foram realizadas. A tomografia computadorizada não foi conclusivo para a osteomielite, apesar de uma osteomielite início não poderia ser excluída. No entanto, a cintilografia óssea mostrou um foco de absorção intensa no côndilo mandibular esquerdo e uma absorção de baixa qualidade em todo o ramo e corpo da mandíbula, estendendo-se até a linha média. Estes resultados eram consistentes com um diagnóstico de osteomielite. Uma linha PICC foi inserido e ele foi colocado em clindamicina e cefuroxima. Ele foi submetido a várias trocas de curativo medicado de terceiro soquete do molar sobre as oito semanas seguintes. Com eventual granulação do soquete, ele passou a curar e foi posteriormente perdidos para follow-up.
CASE 4A mulher de 55 anos de idade, apresentado em Maio de 2009, com pericoronitis relacionados a um parcialmente impactada # 38. Sua história médica passada mostrou transtorno afetivo bipolar e asma. Ela era alérgica a codeína e Percocet e seus medicamentos incluídos lítio, Ciprolex, Effexor, Wellbutrin, Synthroid, Eltroxin, Advair e Ventolin. Suas cirurgias últimos incluídos do túnel do carpo bilateral, três cesarianas e ligadura tubária. Em junho de 2009, foi submetida a remoção cirúrgica do nº 38 sob sedação escritório. Houve uma lesão do nervo mandibular esquerda testemunhado. Para ela uma semana follow-up, ela se queixou de dor intensa persistente desde a cirurgia e o soquete estava lotado com um curativo medicado. Uma semana depois, ela voltou a apresentar com o concurso inchaço da face esquerda, e o soquete foi explorada sem produção de purulence. Dez dias depois, ela tinha continuado inchaço doloroso da face esquerda, que se tornou endurecido. Ela foi, em seguida, admitido no hospital por clindamicina intravenosa e Flagyl, e uma incisão extraoral e drenagem de um abcesso possível espaço bucal sob anestesia geral. Este foi produtivo para pequenas quantidades de purulence. Um cotonete foi enviado para a coloração de Gram, cultura e sensibilidade. A tomografia computadorizada no pós-operatório não apresentou quaisquer alterações erosivas ósseas ou neoformação óssea periosteal. Cultura cresceu um Streptococcus alfa-hemolítica. Ela começou a mostrar melhora acentuada com diminuição do inchaço e dor. Ela recebeu alta no clindamicina e Avelox.
Uma semana mais tarde ao mastigar doces duros em um restaurante, ela experimentou uma rachadura distinta de sua mandíbula, acompanhada de uma forte dor na mandíbula esquerda. O exame mostrou secreção mucopurulenta drenando da tomada de extração de # 38. Panorex radiografia mostrou uma fratura undisplaced através da tomada de extração de # 38. A tomografia computadorizada confirmou uma fratura patológica undisplaced através do ângulo do soquete de extração mandíbula e velha esquerda do # 38. Ela foi levada para a sala de cirurgia e foi submetido a uma redução fechada da fratura mandibular com fixação maxilo-mandibular (Fig. 8). Um desbridamento e sequestrectomia da tomada # 38 para a osteomielite foi realizado simultaneamente. Gram mostrou cocos Gram positivos. Uma linha PICC foi inserido e ela foi iniciado em clindamicina e ceftriaxona durante pelo menos seis semanas. de granulação saudável da tomada gradualmente ocorreu. Seis semanas mais tarde, a fixação maxilomandibular foi removido e colocado de tracção elástica. O paciente foi seguido quinzenal com radiografias panorex. Follow-up CT (Fig. 9), Multiplanar Reconstrução (Fig. 10), cintilografia óssea e gálio mostrou uma não-união da fratura com a absorção intensa na área do ângulo esquerdo da mandíbula com uma pequena quantidade de nova periosteal formação óssea, sugerindo infecção residual e osteomielite. No entanto, a cura clínica continua a ser aparente e por quatro meses após a fratura, os segmentos inferiores mantiveram-se estáveis. Seis meses após o evento fratura e sete meses após a extração, cura intraoral foi completa, parestesia tinha resolvido ea mandíbula clinicamente estável. Recebeu alta maior tempo de acompanhamento.
CASE 5A do sexo feminino de 42 anos de idade apresentou-se para a remoção dos dois entrou em erupção e um parcialmente entrou em erupção e infectados terceiro molar. Sua história médica passada foi positiva para depressão e ansiedade, e ela tinha sido um alcoólatra recuperado por três anos. Ela era um fumante e tinha uma alergia à penicilina. Em setembro de 2008, foi submetida a remoção de três terceiros molares sem intercorrências. Quatro dias após a cirurgia, o paciente queixou-se de dor aumentada nos sites de terceiros molares inferiores, que foram então irrigados e embalados com um curativo medicado. Ela também se queixou de parestesia do nervo mentais esquerda. O curativo foi removido dois dias depois, sem sinal de infecção. Quatro dias após a remoção da embalagem, a paciente retornou com o aumento da dor na cavidade de extracção de # 38. O exame não mostrou sinais de infecção, secreção purulenta ou trismo. Ela foi novamente tratado para uma alveolite com um penso medicado, o qual foi removido quatro dias mais tarde. Quinze dias depois, ela apresentou com abertura da mandíbula limitado de 35 mm, com ternura grave no músculo masseter esquerdo. Ela foi tratada para a dor miofascial com Lorazepam à noite, mas voltou três dias depois com a piora da dor e Toradol, Flexeril e Elavil foi prescrito. Seus sintomas desapareceram três dias mais tarde e ela sentiu uma melhora significativa. Dois dias depois, o paciente queixou-se de um inchaço com secreção purulenta no local de extracção # 38. Uma incisão e drenagem foi realizada e clindamicina 300mg QID foi prescrita por uma semana. Ela teve melhora momentânea depois de três dias, mas, posteriormente, o inchaço aumentou e o espaço submandibular esquerda se envolveu. Isto foi acompanhado com dor significativa e trismo, e uma contagem de glóbulos brancos elevada de 12. A tomografia computadorizada mostrou uma coleção de líquido no ângulo posterior da mandíbula esquerda com manchas óssea e destruição. Ela foi levada para a sala de cirurgia para uma incisão e drenagem intraoral e extraoral. Esfregaços para coloração de Gram, cultura e sensibilidade para os organismos aeróbios e anaeróbios foram tomadas. Eles mostraram 3+ crescimento de uma população mista incluindo anaeróbios mistos, sem organismos predominantes. biópsias incisionais de tecidos moles e duros mostrou tecido de granulação com inflamação acentuada e fibrose, consistente com um diagnóstico de osteomielite
Ela foi iniciada em Cipro & shy;. floxacin 400mg cada 12h por via oral e clindamicina q8h 800mg por via intravenosa, como recomendado pelo Doenças Infecciosas consulta. Antes da alta hospitalar, foi inserida uma linha PICC. Devido a um surto de Clostridium difficile na comunidade, o paciente estava muito preocupado com a sua situação e solicitou um antibiótico diferente. Após consulta com UTI, foi decidido submeter o paciente a um procedimento de dessensibilização à penicilina na UTI. Neste procedimento, que foi exposto ao antigénio (penicilina), até que a dose recomendada foi atingido, enquanto está a ser monitorizada de perto na UCI. Ela tolerada penicilina durante 24 horas após a dose ter sido atingido. Ela foi então descarregada no Penicilina G 24 milhões de unidades por infusão de 24 horas, Flagyl TID 500 mg por via oral, hidromorfona para analgesia e Ativan à noite como um relaxante muscular. A panorex pós-operatório mostrou uma fratura não deslocada patológica do ângulo mandibular esquerdo, que foi confirmada com uma tomografia computadorizada. Sua oclusão permaneceu estável e ela foi tratada com uma dieta mole. O paciente começou a melhorar lentamente como seus antibióticos intravenosos foram continuadas por sete meses. A tomografia computadorizada confirmou boa cicatrização óssea em todo o local da fratura e uma varredura do osso mostrou nenhuma atividade marcador, indicando uma resposta positiva ao tratamento. Nesse ponto, ela foi mudada para Clavulin 875 mg BID por via oral durante três meses sobre a recomendação do Serviço de Doenças Infecciosas. Ela recebeu alta do tratamento de 18 meses depois de sua cirurgia do terceiro molar.
DISCUSSIONThe patogênese da osteomielite crônica da mandíbula ocorre por invasão bacteriana no espaço medular, resultando em eventual comprometimento vascular para os tecidos ósseos. estudos microbiológicos recentes de osteomielite do show organismos mandíbula semelhantes a infecções odontogênicas e incluem viridans estreptococos, cocos anaeróbicos tais como Peptostreptococcus spp e bastonetes gram-negativos anaeróbios tais como Prevotella e Fusobacterium.1 Quando as defesas do hospedeiro estão intactos, osteomielite raramente ocorre. Co-morbidades, tais como alcoolismo, tabagismo, abuso de drogas, desnutrição, HIV, diabetes, leucemia, anemia falciforme e imunossupressão da quimioterapia do cancro, são fatores predisponentes para osteomyelitis.9
radiográfica imagiologia óssea usando plain convencional dental ou radiografias panorex exigem pelo menos 30-50 por cento perda de densidade mineral óssea antes da detecção da doença e, portanto, pode parecer normal por até três dias ou até três semanas após o início da symptoms.10 Radiograficamente destruição óssea e aumento radiolucency com uma aparência comidos pela traça. tomografias mostram perfuração iminente cortical (desgaste ósseo cortical), seqüestro, neoformação óssea periosteal, interrupção cortical e invólucro (formação de novo osso periosteal em torno de um sequestrum) .11 Óssea e gálio scans combinadas têm 98 por cento de sensibilidade e pode mostrar mudanças tão cedo quanto três dias do início da infection.12 modalidades mais novas, como ressonância magnética e PET /CT, mostram a promessa no diagnóstico de osteomielite, especialmente em combinação com outros exames de imagem convencionais.
o diagnóstico precoce de osteomielite da mandíbula depende de um alto índice de suspeita clínica, juntamente com uma análise aprofundada e de imagem apropriado. O tratamento precoce reduz a morbidade ea quantidade de intervenção cirúrgica necessária. antibióticos empíricos de escolha incluem a clindamicina, penicilina /metronidazol e fluoroquinolonas e deve ser instituído de forma agressiva por um período mínimo de seis semanas. Hospitalização pode ser necessária para a administração intravenosa de antibióticos, após o que o tratamento intravenoso casa pode ser dada por um cateter central de inserção periférica, e, em seguida, subsequentemente seguido pela terapia oral para vários meses. É sempre prudente para envolver um especialista em doenças infecciosas para coordenar os agentes farmacológicos nos casos mais complexos. O tratamento cirúrgico também deve ser precoce e agressivo e envolvem debridamento cirúrgico de remoção de dentes infectados e não-vitais, tecidos moles afetados, e necrótica e osso cronicamente infectadas. procedimentos múltiplas ao longo de vários dias ou semanas pode ser necessária para controlar a infecção e incluem sequestrectomia, saucerização, decorticação no refratário, casos não responsivos à terapia cirúrgica conservadora, e, eventualmente, ressecção com reconstrução em casos.11 persistente grave, de longa data casos refratários de osteomielite pode beneficiar de tratamento com oxigénio hiperbárico como um adjuvante para melhorar a tensão de oxigénio na ferida e aumentar a defesa do hospedeiro. Ele tem a maior vantagem em infecções estritamente anaeróbias, mas não existem estudos humanos potenciais larga escala para data para validar seu uso no início ou aguda osteomyelitis.12
O risco de fraturas patológicas da mandíbula, na presença de de longa data osteomielite após a extração do dente do siso tem sido reported.13-16 redução fechada com barras de arco e fixação maxilomandibular foi o padrão treatment.14,16 redução aberta com fixação interna rígida, não foi considerado o tratamento de escolha, para evitar mais comprometimento vascular pela reflexão do periósteo. No entanto, outros autores advogam fixação interna rígida com placas fortes, tais como placas de reconstrução, para garantir a imobilização do local fracturado infectado. Provou-se ser um processo seguro e previsíveis, com uma boa outcome.17 processo 4 é um exemplo de uma fractura patológica que ocorre como um resultado da osteomielite após remoção terceiro molar, e foi tratada por redução fechada com barras de arco, e fixação maxilomandibular antimicrobiana terapia. No caso 5, a dor experimentada pelo paciente era tão insuportável que ela recusou-se um período de imobilização, sabendo muito bem o risco de complicações que isso possa ter causado. A fratura passou a curar completamente com tratamento conservador envolvendo uma dieta leve, estreito acompanhamento regular e de longo prazo antibióticos.
CONCLUSIONAll os casos relatados neste artigo apresentou um desafio para o médico na gestão de osteomielite mandibular crônica após terceiro cirurgia molar. Todos os casos necessários antibióticos intravenosos agressivos através de um cateter central de inserção periférica e desbridamento cirúrgico imediato. fraturas patológicas foram tratados de forma conservadora. Nenhum dos casos na nossa série necessária ressecção mandíbula. O resultado desses casos destaca o fato de que, apesar dos avanços da medicina moderna, a dificuldade de gerir esta doença ainda é encontrado e mais pesquisas são required.OH
Katie Gilbertson é um higienista dental do Departamento de Odontologia pediátrica da Universidade de Michigan School of Dentistry, Michigan. Ela pode ser alcançado em [email protected] Dr. Daisy Chemaly é um cirurgião oral e maxilo-facial em consultório particular em Toronto, ON e com o pessoal ativo em Peterborough Centro Regional de Saúde e Hospital Area Sault. Ela pode ser alcançado em [email protected] Dr. Gordon B. Wong é um cirurgião oral e maxilo-facial em consultório particular em Sault Ste. Marie, ON e com o pessoal ativo no Hospital Area Sault. Ele pode ser alcançado em [email protected] Saúde Oral saúda este artigo original. REFERENCES1. Kuriyama t, Lewis MAO, Williams DW. Infecções da região oral e maxilofacial. In: Andersson L, Kahnberg KE, Pogrel MA. Eds. cirurgia oral e maxilo-facial. Wiley- Blackwell, 2010, p. 519. 2. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. lesões de maxilas inflamatórias. In:. Patologia Bucal correlações patológicas clínicas, 4ª ed, Saunders, St. Louis, Missouri, 2003, p.314 3. Baltensperger MM, Eyrich GKH. Osteomielite das maxilas: definição e classificação. Em Baltensperger MM, Eyrich GKH. Eds. Osteomielite das maxilas. Berlin:. Springer, 2009, p.11 4. Marx RE. osteomielite crônica da mandíbula. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1991; 3 (2):. 367-381 5. RG Topazian. Osteomielite das maxilas. In: Topazian RG, Goldberg MH, Hupp JR. Eds. infecções orais e maxilo-facial, 4 EDN, Saunders, Filadélfia, 2002, p.214-242. 6. Marx RE, Carlson ER, Smith BR, Toraya N. isolamento das espécies de Actinomyces e Eikenella corrodens de pacientes com osteomielite esclerosante difusa crônica. J Oral Maxillofac Surg 1994; 51: 26-33. 7. Schoen R, Suarez-Cunqueiro MM, Metzger MC, Schmelzeisen R. osteomielite da mandíbula após a cirurgia de terceiro molar: a consequência lamentável em um paciente saudável. Quin Int 2009; 40 (5):. 351-354 8. Schlieve T, Kolokythas A, Miloro M. terceiro molar cirurgia: osteomielite. In: Miloro M, Kolokythas A. Eds. Gestão de complicações em cirurgia oral e maxilo-facial. Wiley-Blackwell, 2012, p.37-38. 9. Flynn TR. infecções odontogênicas complexos: osteomielite. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Eds. cirurgia oral e maxilo-facial contemporâneo, 5ª ed, Mosby, St. Louis, Missouri, 2008, p.333-334. 10. Worth HM, Stoneman DW. Osteomielite, doença maligna e displasia fibrosa. Algumas semelhanças e diferenças radiográficas. Dent radiografia Photogr 1977; 50: 1-9. 11. Koorbusch GF, Deatherage JR. Como podemos diagnosticar e tratar a osteomielite das maxilas o mais cedo possível? Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2011; 23 (4):. 557-567 12. Krakowiak PA. osteíte alveolar e osteomielite das maxilas. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2011; 23 (3):. 401-413 13. Wagner, Wongchuensoontorn C, Schmelzeisen R. Complicated fratura mandibular tarde após a remoção do terceiro molar. Quin Int 2007; 38 (1):. 63-65 14. van Merkesteyn JPR, Groot RH, van den Akker HP, Bakker DJ, Borgmeijer-Hoelen AMMJ. O tratamento da osteomielite crônica supurativa da mandíbula. Int J Oral Maxillofac Surg 1997; 26:. 450-454 15. Gerhards F, Kuffner HD, fraturas Wagner W. patológicas da mandíbula. Uma revisão da etiologia e tratamento. Int J Oral Maxillofac Surg 1998; 27:. 186-190 16. Coletti D, Ord RA. lógica de tratamento para fracturas patológicas da mandíbula: uma série de 44 fracturas. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37:. 215-222 17. Baltensperger MM, Eyrich GKH. terapia osteomielite & ndash; considerações gerais e tratamento cirúrgico. In: Baltensperger MM, Eyrich GKH. Eds. Osteomielite das maxilas. Berlin: Springer, 2009, p.169 ..