Figuras 1A. & Amp; B. Pré-operatório fotografia intra-oral.
Figura 1A.
1B figura.
exame radiográfico divulgados recheios de raiz nos dentes # 1.1 e # 1.2. Em dente # 1.1, um defeito radiolucent foi localizada abaixo da junção cemento-esmalte em torno da obturação do canal radicular (Fig 2). A radioluscência periapical também esteve presente no dente # 1.1 com sugestão de reabsorção radicular apical externa.
Figura 2. Radiografia pré-operatória.
O paciente foi encaminhado para pequeno campo de visão computadorizada Cone-Beam tomografia (a TCCB) imagiologia da região anterior da maxila, para processar imagens tridimensionais capazes de revelar a posição do defeito de reabsorção, incluindo a sua profundidade em relação ao canal radicular e a extensão apical; esta informação é útil para a determinação da intervenção eo restaurabilidade. Um diagnóstico de uma classe 3 resorption6 cervical invasivo combinado com um diagnóstico periapical da periodontite apical assintomáticos foi estabelecido (Figuras 3A & amp;. 3B).
Figura 3A. CBCT vista sagital. O defeito de reabsorção é indicado pela seta.
FIGURA 3B. reconstrução 3D da abertura do defeito no aspecto palatino.
opções de tratamento cirúrgico e não cirúrgicos foram apresentados para o paciente, para além da possibilidade de extrair o dente e substituí-la por uma coroa suportada-implante. Foram discutidos os riscos e os benefícios de uma abordagem não-cirúrgica, com a grande desvantagem de ser uma incapacidade de rastrear o tecido de reabsorção para o ponto externo de entrada e eliminar completamente este tecido. A abordagem cirúrgica iria permitir a remoção completa do tecido de reabsorção e colocação de margens restauradores sobre a estrutura do dente som, mas exigiria a remoção de osso alveolar, o que poderia comprometer o apoio tecido duro. O paciente optou por ter o defeito de reabsorção restaurado através de um procedimento cirúrgico, e desde que o consentimento informado para essa abordagem.
Paciente foi convidado a tomar 400 mg de ibuprofeno per os. A anestesia local consistiu de vestibular e infiltração palatina de 3,4 ml de dois por cento de lidocaína com 1: 100.000 de adrenalina e infiltração palatina de 0,8 ml de dois por cento de lidocaína com 1: 50000 epinefrina para promover a hemostasia. O paciente foi orientado a utilizar 0,12 por cento gluconato de clorexidina enxaguar a boca por um minuto antes da cirurgia. Uma incisão intra-sulcular palatal foi feita a partir da superfície mesial do dente 1,4 a superfície mesial do dente 2.3. Um envelope-espessura total retalho mucoperiosteal foi elevado e fixado com uma ligadura de seda presa em torno do contralateral molar # 2.6 (Fig. 4). O tecido de granulação foi completamente curetadas e o local irrigado com solução salina estéril. As margens de lesão de reabsorção foram encontrados para ser duro. crista óssea foi cortado para trás para revelar um colar de dente estrutura de som, o que facilitaria acabamento e polimento da restauração e também fornecer uma largura biológica adequada. O defeito de reabsorção foi limpo com uma broca esférica # 4 em baixa velocidade. A superfície interna do defeito foi recontoured e áspera com uma broca de diamante para torná-lo mais retentiva (Fig. 5).
Figura 4. Palatal espessura total retalho mucoperiosteal fixada com uma ligadura de seda preso a um molar contralateral.
Figura 5. IECR defeito após debride & shy;. mento
sangramento foi controlado com sulfato férrico (Astringedent; Ultradent Products, Inc., UT) e na cavidade superfície enxaguada com solução salina estéril e seco com algodão estéril pelotas. Posse Multi-Purpose Bonding System (Den-Mat Corporation, Santa Maria, CA), um sistema de ligação multi-propósito, foi aplicado com um micro-aplicador durante 15 segundos, delicadamente seco com ar pressionados por 10 segundos e fotopolimerizável para 30 segundos. Geristore (Den-Mat Corporation) foi dispensado com a seringa auto-mix na cavidade preparada, ligeiramente condensado para adaptar as margens e fotopolimerizável por 40 segundos. A restauração foi, então, com contornos em ambos um aviões ocluso-apical e mesiodistal e terminou com 12 e 30 brocas de acabamento caneladas (Fig. 6).
Figura 6. IECR reparado com Geristore.
O retalho foi reposicionada para cobrir a margem coronal da restauração e fixado com 4-0 gut simples (Hu-Friedy, Chicago, IL) suturas interrompidas. Uma radiografia pós-operatória foi exposto (Fig. 7). O paciente foi prescrito Ibuprofeno 600mg q.i.d. pro nata re para mitigar o desconforto pós-operatório. Ele também foi instruído a usar 0,12 por cento enxaguar a boca gluconato de clorexidina por sete dias para reduzir os micróbios intra-orais durante a cura período.7
Figura de raio-x 7. pós-operatória após a reparação cirúrgica de IECR.
Six dias depois da cura da cirurgia gengival apareceu satisfatória. O tecido gengival palatina foi menos sensíveis à palpação do pré-operatório
Três semanas após a intervenção cirúrgica, raiz orthograde canal re-tratamento foi realizado sob o microscópio cirúrgico. (Pico; Zeiss, Oberkochen, Alemanha). A coroa foi suavemente removido com uma coroa removedor Morrel (Miltex, Plainsboro, Nova Jérsia) e mantido para servir como uma restauração temporário. Após isolamento absoluto e desinfecção de superfície com 2,6 por cento NaOCl, do canal radicular foi acessado, os coronais de 3 mm de material obturador removido com Gates-Glidden broca # 3 e clorofórmio escorria para dentro do espaço criado. O comprimento de trabalho foi estabelecida com a ajuda de um localizador apical eletrônico (Root ZX; J. Morita Co. Suita City, Osaka, Japão). Uma vez que uma trajectória de descida foi conseguida com um arquivo de mão de tipo K (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça), um instrumento primário Waveone (Dentsply Maillefer) foi utilizado em movimento alternativo para remover a guta-percha amolecida restante. Sob alta ampliação, especial cuidado foi tomado para o desbridamento da porção lingual do canal radicular na medida em que não há irregularidades foram visto ou sentido nas paredes dos canais radiculares, quando explorada com um K-arquivo de aço inoxidável # 10 pré-curvada. A remoção completa do material de enchimento do canal radicular anterior foi confirmado visualmente através do microscópio operatório e com uma radiografia intra-oral. O canal foi ampliado para um arquivo apical master # 45 e irrigados com 2,6 por cento NaOCl durante todo o procedimento, irrigação final foi realizada com 17 por cento EDTA para remover camada de esfregaço, seguido por 2,6 perent NaOCl entregues usando o sistema EndoVac (SybronEndo, Orange, CA ). O canal foi seca com pontas de papel e preenchido com verticalmente compactado guta-percha quente e Thermaseal aferidor (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK). Uma camada de cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Vitrebond; 3MESPE, St. Paul, MN) foi aplicado no orifício canal logo abaixo do nível do colo do útero ea cavidade de acesso restaurado com-cimento de ionômero de vidro (Fuji-II, GC Corp. , Tóquio, Japão) (Fig. 8). A coroa original foi temporariamente cimentado com TempBond (Kerr Corp., Orange, CA) (Fig. 9).
Figura 8. final de raios-x, depois canal orthograde raiz re-tratamento.
FIGURA 9. palatal aparência dos tecidos moles um mês após IECR reparação cirúrgica. 1. Patel S, Kanagasingam S, a reabsorção cervical Pitt Ford T. Externa: uma revisão. J Endod. 2009; 35 (5): 616 & ndash; 25 Página 2.. Heithersay GS. A reabsorção cervical invasivo após trauma. Aust Endod J. 1999; 25 (2): 79 & ndash; 85 Sims 3.. Fuss Z, Tsesis I, Lin S. reabsorção radicular-diagnóstico, classificação e tratamento escolhas baseadas em fatores de estimulação. Dent Traumatol. 2003; 19 (4): 175 & ndash; 82 página 4.. Lin YP, Amor RM, Friedlander LT, Shang HF, Pai MH. A expressão de receptores Toll-like 2 e 4 e o sistema OPG-RANKL-RANK na inflamatória reabsorção radicular externa e reabsorção cervical externa. Int Endod J. 2013; 46 (10): 971 & ndash; 81 29. Barrett EJ, Kenny DJ. dentes permanentes Avulsed: a revisão das orientações da literatura e tratamento. Endod Dent Traumatol. 1997; 13 (4): 153 & ndash; 63
o paciente está passando por tratamento para substituir a coroa inadequada no dente # 1.1. Ele está prevista para exames de acompanhamento de rotina para avaliar o resultado do tratamento a longo prazo.
DISCUSSIONThis relato de caso ilustra a gestão de uma complicação tardia de uma lesão traumática que ocorreu há cerca de 20 anos antes. Enquanto a infecção persistente sistema de canais radiculares, resultando em periodontite apical crónica, poderia desenvolver-se independentemente da reabsorção radicular externa, pode não ser devidamente tratada na presença do colo do útero comunicação com o ambiente bucal. O plano de tratamento, portanto, necessário que estas últimas sejam efetivamente selado antes do primeiro poderia ser tratada com abordagem asséptica adequada. Embora o paciente & rsquo;. S sintomas pré-operatórios desapareceu completamente logo após o tratamento, o acompanhamento ainda é obrigatória para confirmar o resultado a longo prazo do tratamento no que diz respeito à reparação periapical mas também cicatrização periodontal e ausência de reabsorção recorrente
Curiosamente, o defeito reabsorção externa era bastante grande quando interceptado apesar do paciente & rsquo; s visitas diligentes ao dentista. A ausência de uma polpa vital e a dificuldade para identificar o defeito de reabsorção de uma radiografia intra-oral devido à sua localização palatal pode ter parcialmente responsáveis por este diagnóstico tardio.
Lesões precoces IECR são difíceis de detectar em examinations.6 odontológico de rotina Enquanto localizada inflamação gengival pode ocorrer no início do processo da doença, uma radiolucency radiográfica correspondente só podem ser detectados nesta fase, se o local é especificamente mesial ou distal. Como a reabsorção penetra ainda mais para a dentina, os radiolucidez aumenta de tamanho e uma descoloração rosa da coroa do dente, muitas vezes teste de sensibilidade appears.6 geralmente produz respostas normais sugerindo uma pulp.9 vital não inflamada Radiograficamente, um irregular malhada, ou "traça & ndash ; área comido "parece que, ao aproximar o canal de raiz, é demarcada a partir dele por uma linha radiopaca distinta representando a pré-dentina, que parece proteger a classe pulp.10 1, 2 e 3 lesões são muitas vezes assintomática, a menos que há um pulpar secundária ou infecção periodontal. Os mais avançados Classe 4 lesões se estendem para além da terceira coronal da raiz e são mais facilmente caracterizado radiograficamente por defeitos radiolúcidas extensas. Nestes estágios avançados, a pré-dentina demarcação da polpa da lesão de reabsorção pode ser lost.2
radiografias intra-orais raramente indicam as verdadeiras dimensões de defeitos IECR. A perda de estrutura do dente, que pode se espalhar dentro da raiz em todas as direções, não podem ser adequadamente refletida em um image.11 bidimensional O advento da radiografia tridimensional proporciona anteriormente ferramentas indisponíveis para facilitar a manipulação de imagem interativa, aprimoramento e reconstrução de tecidos duros a partir alternativo views.12 Várias séries de caso e relatórios têm demonstrado os benefícios da CBCT no diagnóstico e tratamento de lesions.13-15 reabsorção no caso aqui apresentado a análise CBCT não só ajudou a confirmar o diagnóstico, mas também forneceu informações valiosas sobre o remanescente dentário e auxiliado no planejamento da abordagem cirúrgica.
o defeito de reabsorção foi selado da cavidade oral com Geristore, uma resina composta modificada por poliácido não aquoso hidrofílico. Considera-se adequado para o tratamento de defeitos subgengivais por causa da sua insolubilidade nos fluidos orais, elevada aderência à dentina, capacidades de cura dupla, de baixa contracção, de libertação de fluoreto e compatibilidade com cells.16,17 periodontal humano É também relativamente fácil de manipular e pode ser polida para produzir uma superfície lisa. Para além da sua atributos favoráveis, a ligação periodontal Geristore superfície pode occur.17,18
Neste caso, uma abordagem cirúrgica foi seleccionado a partir de várias opções alternativas, para o acesso e para selar o defeito de reabsorção. As principais desvantagens desta abordagem são duplas: 1. O ambiente cirúrgico é quase ideal para o condicionamento eficaz de dentina e colagem do material restaurador à parede do defeito, possivelmente resultando em restaurações comprometidas; 2. A perda óssea pré-operatória combinada com remoção da crista óssea adicional no local do defeito de reabsorção pode comprometer a arquitectura crista do osso alveolar, o que não é favorável à estabilidade a longo prazo e a saúde do periodontal tissues.19 A condição periodontal desfavorável é ainda mais agravado se insuficiente largura biológica é estabelecida durante o procedimento, na tentativa de conservar bone.20,21
Heithersay22 descrita uma abordagem não cirúrgica para a gestão de IECR que envolve a aplicação tópica de uma solução aquosa de ácido tricloroacético a 90 por cento (TCA) para o tecido de reabsorção, com curetagem subsequente, tratamento endodôntico, quando necessário, e a restauração com ionômero de vidro cement.6,22 Este procedimento depende criticamente TCA cauterização todo o tecido de reabsorção; Se nem todos os pontos de penetração estão expostos, reabsorção pode reoccur.9
Outra alternativa na gestão de IECR extrusão é forçado ortodôntico da tooth.23 afectado pelo movimento rápido do dente coronalmente, o acesso ao defeito IECR é facilitado, permitindo um melhor controlo do processo restaurador e, mais importante, a preservação da crista óssea favorável architecture.23,24 as principais desvantagens desta abordagem, no entanto, são o período de tempo necessário para extrudir o dente e a alta associada cost.23
Em casos de IECR onde o portal de reabsorção de entrada é inacessível por abordagens cirúrgicas convencionais, ou em que o defeito é amplamente aberto para a superfície exterior, reimplante intencional podem ser consideradas como um último recurso, essencialmente como uma tentativa de alternativa para a extração e substituição protética do afectados tooth.25 Esta abordagem envolve a extração do dente, mantendo-a constantemente úmido, desbridamento extraoral e restauração do defeito, e reimplante do dente na tomada dentro do menor tempo possível, mas não mais do que 20 minutes.26 o dente é splinted com uma tala não rígido por um período de 1-2 tratamento endodôntico weeks.27 é realizada após duas semanas, quando o dente se tornou estável enough.28,29 o principal risco de este procedimento é fractura do dente sobre a tentativa de extrair it.25
relato de caso CONCLUSIONThis descreve o tratamento cirúrgico de um incisivo superior cheio de raiz com periodontite apical persistente e extensa IECR onde o diagnóstico e plano de tratamento foram assistidos por imagem CBCT. Gestão incluído um acesso cirúrgico, osteotomia e selagem do defeito de reabsorção com Geristore, seguido de novo tratamento orthograde. Dois meses após o tratamento, o paciente encontrava-se assintomática. A continuação do acompanhamento é necessário para confirmar o resultado a longo prazo do tratamento. tecnologias e materiais atuais tornam a retenção de dentes afetados pela IECR uma opção realista e valioso. OH
Dr. Karine Charara recebeu seu diploma DMD pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Montr & eacute; al, em 2009. Ela é atualmente um segundo ano residente Graduate Endodontia da Universidade de Toronto e um membro do corpo docente da Faculdade de Odontologia da Universit & eacute; de Montr & eacute;. al
Dr. Andrei Ionescu recebeu seu diploma de DMD da Faculdade de Odontologia da Universidade de British Columbia em 2008. Ele completou uma residência prática geral no Hospital St. Barnabas em Nova York e é atualmente um segundo ano residente Graduate Endodontia da Universidade de Toronto.
Dr. Jason Gagliardi obteve seu mestrado pela Universidade de Western Ontario, em 2006, e recebeu sua formação dentária na Universidade de Toronto em 2011. Ele é atualmente um segundo ano residente Graduate Endodontia da Universidade de Toronto.
Oral Saúde saúda este artigo original.
Reconhecimento
os autores gostariam de agradecer ao Dr. Shimon Friedman, Dr. Calvin Torneck e Dr. Bettina Basrani por seus insights sobre o artigo e Dr. Shaul Dwosh por sua assistência cirúrgica sobre o caso.
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