Figura 1. Quais são Toxinas Botulínicas ? seguro no Canadá apenas o & lsquo; a & rsquo; toxina tipo está disponível e vendido como Botox & reg; (Allergan) e Xeomin & reg; (Merz). Estes produtos são ligeiramente diferentes na sua formulação e, por conseguinte, se comportam de forma ligeiramente diferente em algumas aplicações clínicas (Fig. 2). regimes de dosagem são semelhantes, mas não são intercambiáveis entre essas duas toxinas botulínicas products.6, apesar de seu nome sinistro, são drogas extremamente seguras. A sua margem terapêutica (LD 50 /ED 50) é da ordem de 15: 1 significando que a toxicidade sistémica não ocorre até atingir doses 15 vezes o dose.7 terapêutica eficaz de lidocaína por comparação tem de TM 3: 1.8 a maioria dos efeitos indesejados resultam da droga deriva para sites.9 adjacente Isto pode resultar em fraqueza muscular indesejado, tal como um sorriso assimétrico ou uma boca seca. Apenas raramente faz a disfunção significativa causa de drogas tais como a incapacidade de engolir, o que é por isso que um médico deve ter um conhecimento aprofundado da anatomia regional, bem como protocolos de injeção. Os efeitos colaterais assim como efeitos terapêuticos desejados são temporários e normalmente requerem nenhuma intervenção de apoio. sequelas injeção local são os mesmos que com qualquer outra injeção percutânea e incluem hematomas, eritema e a possibilidade de infecção Figura 2. botulínica produtos do tipo A compartilham o mesmo & lsquo;. molécula de núcleo & rsquo; mas diferem em torno & lsquo; proteínas acessórias & rsquo ;. É as proteínas acessórias que alteram o comportamento clínico de produtos, tais como a difusão nos tecidos. A ilustração abaixo é de Botox & reg; que tem 750 kD (quilo daltons) de proteínas acessórias Figura 3. Técnicas como a orientação EMG (ilustrado acima) pode ser usado para melhorar a localização de injecção para difícil de palpar os músculos, como pterigóideo lateral. Figura 4. Muitas injeções na oro. complexo facial irá afetar os músculos da expressão facial. É crucial que os injectores de estar familiarizado com o & lsquo; cosmética & rsquo; protocolos de injeção mesmo que eles não estão injetando por razões cosméticas. injecções testa são as injeções cosméticas mais populares praticados por dentistas. Eles são seguros e previsíveis. Injeções nessa região irá reduzir a atividade muscular que cria sulcos e rugas dinâmicas, sem eliminar a capacidade de ser expressivo. Profundas rugas de longa data não será completamente eliminada Figura 5:. O & lsquo; sorriso gengival & rsquo; pode ser melhorada com pequenas quantidades de BTX injectados no vestíbulo maxilar sobre as pontas das cúspides, semelhante à colocação de anestésico local. A fotografia mostra à esquerda sorrir antes da injeção, o direito de sete dias após a injecção. FIGURA 5A. A FIGURA 5B. Figura 6. Quando injetadas nos músculos masseteres e temporais, força de mordida pode ser reduzido na proporção dose da droga. Esta técnica pode reduzir a carga e melhorar a cicatrização após fraturas, avulsão dentária ou subluxações, em ortodontia e após a colocação de implantes imediatamente restaurados. Acima é um gráfico que mostra a redução temporal na força de mordida após a injeção de BTX. a FIGURA 7: injeções para TMD são feitas colocando três a cinco injecções para as partes bulkiest dos músculos masseter e temporal . Figura 7A. A FIGURA 7B. Figura 8. A dor neuropática, como a neuralgia pós-herpética ou neuralgia do trigêmeo, é muitas vezes sensível às injeções de toxina botulínica . As injeções são intra-dérmica ou subcutânea e siga um padrão de grade que cobre o dermátomo doloroso. Acima é uma ilustração de injeções para PHN. FIGURA 9. Cinco dias depois testa esquerda (dermátomo V1) injecções. Nota ptose palpebral, ptose testa, assimetria testa e hematomas. Injeções para dor em qualquer parte do complexo oro-facial deve seguir os protocolos de cosméticos, tanto quanto possível para evitar complicações desnecessárias. Figura 10. A injeção de preenchimento dérmico para os lábios pode fornecer melhorias funcionais e estéticos. Há várias técnicas, os quais dão resultados seguros e previsíveis que últimos seis a oito meses. A técnica ilustrada (à esquerda) emprega uma abordagem pontuar o que dá melhor controle do volume de enchimento. Antes (acima) e depois (abaixo) demonstram aumento de volume sutil com a melhoria da competência lábio. 26. Malcmacher L., Botox Therapeutics eo Triângulo Negro. Retirado de: www.commonsensedentistry.com
Ambos Botox & Reg.; e Xeomin & reg; tem de ser reconstituído com solução salina antes da sua utilização, tal como descrito no produto monograph.10 A medida da potência destas drogas é a & lsquo; unidade de rato & rsquo; ou & lsquo; unidade de & rsquo; que é uma referência para arcaica a dose necessária para matar 50 por cento dos ratos foi testado. técnicas de injecção e protocolos de doseamento variam de acordo com a condição a ser tratada. A maioria das injecções oro-faciais podem ser seguramente e eficazmente levada a cabo com uma seringa de tuberculina e uma agulha de calibre 30 de uma polegada. técnicas adjuvantes tais como EMG, Doppler, e orientação de ultra-som pode ser útil em áreas selecionadas, onde a anatomia é complexo, como o pescoço e laringe (Fig. 3).
Apesar de todas as regulamentações específicas aprovadas pela Faculdades Dental, muito poucas das muitas aplicações da BTX-a em cabeça e pescoço são Health Canada aprovado. indicações aprovadas também conhecido como & lsquo; on-label & rsquo; incluem enxaqueca crônica, espasmo palpebral, e wrinkles.10 glabellar Isto significa que quase todos os usos de BTX-A por dentistas são & lsquo; off-label & rsquo; ou não aprovado. Isso não quer dizer que uma determinada terapia é ineficaz ou não comprovada, mas sim que os fabricantes optaram por não gastar o dinheiro com os ensaios clínicos necessários para a aprovação formal do governo. Para um médico, isso significa que é preciso ter cuidado no processo de consentimento e que o reembolso para a droga ou o tratamento poderá não estar disponível a partir de seguradoras de terceiros.
Botulínica toxinas para injeções de toxina CosmeticsBotulinum são mais eficazes e previsíveis em bloquear a liberação de acetilcolina. Portanto, as condições, que são principalmente muscular ou glandular, são mais responsivo. BTX-A injetada nos músculos da expressão facial efetivamente forçá-los a relaxar. Como resultado qualquer músculo rugas induzida (linhas hipercinéticos) irá desaparecer por um período de quatro a seis meses. Pequenas doses injetadas na testa irá suavizar rugas sem inibir significativamente um paciente & rsquo; s capacidade de criar expressões faciais (Fig. 4). Da mesma forma, as injeções nos músculos masseter hipertróficas pode reduzir seu volume, suavizando a mandíbula. Nas mãos de um médico experiente, posicionamento estratégico de BTX-A irá permitir a escultura facial. Brow elevadores, alterando a forma dos olhos de amêndoa a mais redondo, diminuindo o lábio superior para reduzir a & lsquo; sorriso gengival & rsquo ;, transformando-se nos cantos da boca e suavizando linhas da mandíbula são apenas algumas das possíveis intervenções (Fig 5. ). A combinação de uma aparência mais jovem e menos estressado criado por lisa rugas & ndash; a pele livre, torna compreensível que BTX-A de tratamento tornou-se extremamente popular. O sucesso destas aplicações cosméticas depende não só no conhecimento aprofundado da anatomia muscular, mas também em uma avaliação completa do paciente & rsquo; s tecidos moles. Se existe uma elasticidade insuficiente para o tecido, ou a dose é excessiva, o relaxamento dos músculos resultante irá criar curvatura, que é particularmente problemático em torno dos olhos. O uso de BTX-A como um tratamento autônomo para fumador & rsquo; s linhas dos lábios, geralmente não é muito eficaz e pode causar incompetência labial significativa com a pronúncia problemas
toxinas botulínicas para HypersalivationAlthough o uso da BTX-A para cosméticos é a aplicação mais conhecida, é apenas a ponta do iceberg. O número de utilizações terapêuticas em todo o corpo agora números em centenas. Uma vez que as secreções glandulares são modulados pela acetilcolina, bem como, injecção nas glândulas salivares principais pode eficazmente inibir hipersalivação. Esta pode ser uma terapia salva-vidas na Parkinson & rsquo; s e pessoas com paralisia cerebral que estão em risco de aspirating.11 Estas injecções pode ser feito intra ou extra de via oral e irá reduzir o fluxo salivar por um período de até um ano sem criar uma seca mouth.12,13 mucoceles e ranulae também têm sido tratados com sucesso com pequenas doses de BTX-a.
botulínica toxinas para condições ParafunctionParafunctional tais como apertamento e bruxismo também respondem bem aos efeitos relaxantes de toxinas. bruxers patológicas, tais como pacientes com lesões cerebrais traumáticas, podem se beneficiar muito, pois descarrega as articulações da mandíbula e dentes, reduzindo o risco de fracture.14 odontológicos em pacientes que simplesmente apertar ou ter uma mordida muito pesado, reduzindo a força de apertamento é um excelente complemento para reforçar a integração dos implants15 restaurado imediatamente (Fig. 6). Da mesma forma, a técnica é utilizada em ortodontia para adultos para permitir a movimentação dentária, onde intercuspidação dentária pode inibir dental re-alinhamento.
relaxamento dos músculos da mastigação também pode ser benéfico na consolidação da fratura e cirurgia ortognática. Se puxar muscular ameaça criar instabilidade ou desalinhamento, em seguida, enfraquecendo temporariamente os músculos selecionados permitirá a fixação mais eficaz e healing.16, portanto, mais previsível Tal como acontece com todas as formas de intervenção terapêutica, uma avaliação minuciosa do paciente é uma obrigação. Injetar uma grande dose de relaxante muscular em um indivíduo que sofre de apnéia do sono pode agravar a condição. No entanto, este não é diferente de prescrever narcóticos ou outro depressivo respiratório a um tal paciente.
Toxinas botulínicas PARA DTM e HEADACHEBTX-A também foi usado com vantagem em condições associadas com a dor. Dentro de nervos sensoriais existem outros neurotransmissores (CGRP, NGF 1, e NP-Y), que estão associadas com a dor e também sensíveis ao bloqueio por BTX-A. Ao impedir a sua fuga a toxina pode modular a apreciação da dor em tissues.17 periférica Estas drogas são agora a terapia primária para distonias, que têm componentes de espasticidade e disfunção temporomandibular pain.18 (DTM) podem também respondem bem. A dificuldade com DTM, ao contrário de bruxismo ou distonia, é que ele pode ser complexa. Se o TMD é primariamente muscular centrado (geralmente uma apresentação intermitente precoce), a injeção do masseter e temporal vai trazer alívio para 2-4 months19,20 (Fig. 7). Isto é particularmente útil em pacientes, tais como pilotos, onde a disfunção cognitiva associada com relaxantes musculares oral é inaceitável. Se o TMD tem miofascial, neuropática ou componentes artríticas, BTX-A ainda pode ser eficaz, mas deve ser parte de um plano de tratamento mais abrangente multimodal. Desde cronicidade é mais frequentemente associada com uma forma multifatorial das DTM, a intervenção precoce pelo dentista GP tem vantagens potenciais significativas. Dores de cabeça também podem fazer parte de um complexo TMD envolvendo. cefaleias primárias tais como a enxaqueca crónica foram mostrados para ser responsivo a BTX-A, mas a sua resolução a longo prazo depende tratamento abrangente, que geralmente cai fora do âmbito do dentistry.21 No entanto, as dores de cabeça induzida por hiperactividade do músculo temporal secundária a apertando, se associada a outros sintomas de DTM ou não, irá responder a toxina injections.22
toxinas botulínicas para formulários PAINOther de dor, tais como neuralgia trigeminal, neuralgia pós-herpética, dor de dente atípica e dor cicatriz pode também responder às toxinas. Acredita-se que o mecanismo a ser relacionado com a inibição de neurotransmissores em nerves.17 sensorial periférica Uma vez que estas formas de dor muitas vezes envolvem componentes periféricos centrais, bem como, eles não são tão sensíveis às injeções de BTX-A como condições musculares are.23,24 as próprias preparações injectáveis também são diferentes em que eles alvo intra-dérmicas ou intra-mucosa fibras nervosas sensoriais, em vez de músculos. Injecções são muito superficiais (intradérmica ou submucosa) e siga um padrão de grade-like (Fig. 8).
É fundamental que os injectores de ter um conhecimento aprofundado da anatomia dos músculos da expressão facial e protocolos de injeção de cosméticos, mesmo que eles não estão injetando por razões cosméticas. Intradérmicas e sub-dérmicos injecções nos dermatómos V1, V2 e V3 irá difundir para os músculos criando potencialmente défices funcionais ou cosméticos significativos (Fig. 9).
WHAR AREDERMAL FILLERS? Enchimentos cutâneos foram projetados para substituir ou aumentar o volume dos tecidos subcutâneos. Estes produtos de enchimento são geralmente classificados como quer & lsquo; permanente & rsquo; (PMMA, o apetite hidroxila cálcio e e-PTFE) ou & lsquo; não permanente & rsquo; (Colagénio ou ácido hialurónico). A maioria dos dentistas preferem usar produtos de ácido hialurônico, tais como Juvederm & reg; (Allergan) e Restylane & reg; (Medicis). Estes produtos vêm em várias viscosidades, são fáceis de utilizar, seguro e antigenicamente pode ser dissolvido após a injecção inadvertida com hialuronidase. Juvederm e Restylane vêm em seringas pré-carregadas para facilidade de uso e tratamentos duram de seis a 12 meses, dependendo da localização
FILLER para o rosto & amp.; áreas LIPSPopular para dentistas para preencher incluem os lábios, pregas nasolabiais e maçãs do rosto. Existem diferentes técnicas que abordam tanto funcional, bem como preocupações estéticas. injecções de lábio estão entre os mais simples e mais segura a fazer (Fig. 10). Se o & lsquo; plumping & rsquo; para melhor selamento labial ou como parte de elaboração de um sorriso excepcional, as complicações são incomuns. Sequelas incluem contusões e dificuldades de curto prazo pronunciar consoantes. As injeções são desconfortáveis e melhor feito com anestesia local. Fumante & rsquo; s linhas podem ser apagados com uma combinação de enchimento e BTX-A. A incompetência, criado pelo relaxamento do músculo orbicular da boca, é compensada pelo aumento do volume dos lábios.
Melhorar rugas nasolabiais profundas é melhor realizado através da injeção de enchimento sobre as maçãs do rosto para criar mais tom de tecido acima da dobra, em oposição a injectar apenas a própria dobra. O objectivo do processo é o de reduzir o sombreamento criado por uma dobra no fundo, em vez de eliminá-lo. Tanto a maçã do rosto e áreas de dobras nasolabiais pode ser alcançado tanto por meio do vestíbulo maxilar ou por via percutânea. Complicações nestas áreas são pouco frequentes; no entanto, a injecção intravascular inadvertida causou necrose do tecido local e eventos tromboembólicos resultando em cegueira e death.25 Mais uma vez, uma avaliação completa e realista do paciente é uma necessidade como enchimentos só pode compensar parcialmente o tecido induzida por idade flacidez. Estes produtos não são um substituto para um facelift.
Enchimentos para PRETO TRIANGLESThere são muito poucos pedidos de cargas dentro da boca, embora tenham sido usados com sucesso para aumentar a papila interdental deficiente. Por & lsquo; inchando & rsquo; o tecido interdental entre os dentes ou implantes, o triângulo preto pode ser feita muito menos obvious.26 A técnica é simples, mas temporária como enchimento neste local também é reabsorvido com o tempo
Records & amp.; CONSENTThe uso inovador de ambas as toxinas botulínicas e enchimentos de tecido na prática odontológica abordou necessidades terapêuticas e cosméticas que não poderiam ser facilmente satisfeitas. Embora o teste científico rigoroso dos protocolos de tratamento é em sua maior parte em falta, evidência anedótica endossando a aplicação segura desses agentes é esmagadora. Dada a natureza off-label de muitas das aplicações descritas, os clínicos devem garantir que eles estão tratando dentro de seu âmbito de prática, tenham sido adequadamente treinados e têm mantido registros meticulosos. A manutenção de registros como parte do processo de consentimento informado deve incluir fotografias se for o caso. É notável como muitos pacientes descobrem que têm características naturalmente assimétricas só depois de terem sido tratados.
Introdução CONCLUSIONSThe de toxinas botulínicas e preenchedores dérmicos em prática dental trouxe consigo excitantes novas opções de tratamento para muitos anteriormente difícil de tratar situações clínicas . disfunção neuromuscular podem ser controlados de forma eficaz, a dor pode ser aliviada e tecidos moles podem ser esteticamente e funcionalmente optimizada. Embora geralmente simples e seguro de usar estes produtos devem ser respeitados. Cada Dental College tem ou vai definir limitações sobre o uso de TBA e preenchedores dérmicos, bem como os requisitos de formação. Dentistas são já adeptos do uso de agulhas, que é muitas vezes um obstáculo para muitos profissionais de saúde. Formação por indivíduos ou organizações de especialistas é prontamente disponível e sua faculdade pode orientá-lo quanto ao facto de um curso de formação específica cumpre os seus padrões educacionais. Idealmente, os dentistas devem considerar tomar o seu próprio paciente (s) para um curso handson. Isto irá permitir-lhes obter experiência com protocolos específicos que são mais adequados à sua prática, obter uma avaliação honesta do procedimento, bem como ser capaz de acompanhar as mudanças funcionais e estéticos à medida que evoluem. Também é uma excelente ideia para trazer o pessoal para um curso, uma vez que são frequentemente responsáveis pela educação do paciente e coordenação tratamento. monografias de produtos, artigos científicos e informações sobre a aquisição de produtos estão disponíveis a partir das respectivas empresas farmacêuticas. OH
Dr. Brian Freund, DDS, MD Oral & amp; Maxilo-facial Cirurgião, Uxbridge, Ontario, Diretor, Sociedade Canadense para Neurotoxinas in Pain
Dr. Ian Finkelstein, MSc., MD Diretor, Toronto Dor de cabeça e Clínica de Dor, Diretor, Sociedade Canadense para Neurotoxinas in Pain
Dr. Gordon Ko, MD, FRCPC, Diretor Canadian Centre for Integrative Medicine, Markham, Ontario, Diretor, Sociedade Canadense para Neurotoxinas in Pain
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