IntroductionIn Setembro de 2012, Oral Saúde publicou um artigo explicando por que os resultados da investigação mais atuais são provavelmente errado e deve ser interpretada com uma dose saudável de skepticism.2 A acusação mais contundente e ampla da indústria de pesquisa apareceu em The Economist em outubro de 2013,3 Entre as suas muitas descobertas surpreendentes são os seguintes:
& bull; & ENSP; cientistas americanos reconhecem prontamente que muitas vezes as coisas erradas;
& bull; & ENSP; Há evidências de que muitos mais resultados duvidosos são publicou que são posteriormente corrigidos ou retirados;
& bull; & ENSP; erros estatísticos são difundidos;
& bull; & ENSP; pesquisa científica Muito é mal pensado, ou executado, ou ambos;
& bull; & ENSP; Muitos não corrigida falhas aparecem em artigos revisados por pares;
& bull; & ENSP; revistas médicas e científicas de prestígio deixar de exercer o controlo suficiente dos resultados que eles publish.3
O conceito subjacente de Evidence-Based Care (EBC) é que a prática clínica é governada por descobertas científicas rigorosamente derivados e não por intuição, rituais ou Fé experience.4 na validade e eficácia deste conceito se tornou tão difundido que o selo de aprovação para qualquer intervenção ou clínica orientação é considerado menos do que adequado, a menos que uma evidência baseada seja na medicina, enfermagem, saúde pública, trabalho social ou dentistry.5 por exemplo, a Rede para Canadian Oral Health Research infere a superioridade dos seus recursos, sublinhando que estas são evidenciadas-based.6
parece óbvia e intuitivamente correto que as opções de tratamento deve ser conduzido pela evidência obtida por estudos clínicos. Para ter qualquer valor tais estudos precisam ser baseada na pesquisa impecável. Uma vez que este é improvável de ocorrer, não há justificação para questionar o que a dependência, se houver, deve ser colocado em recomendações clínicas ou orientações que são considerados para ser baseada em evidências.
História Baseada em Evidências CAREAt do Hospital Geral de Massachusetts em 1835 Sociedade Boston de observação médica foi formada. Este foi o início de confiar menos na opinião de "aprendeu médicos" e mais em documentar as relações entre os diagnósticos, tratamentos e outcomes.7 No entanto, não foi até o advento dos ensaios clínicos duplo-cegos, randomizados e controlados em 1952 que os investigadores desafiou a ideia de que uma opinião altamente realizada não era necessariamente uma fact.7 criada em meados dos anos 1950 a introdução de randomização para reduzir viés, a integração de estudos separados através de meta-análise e a aplicação dos princípios epidemiológicos trouxe um grau de sofisticação para a utilidade e relevância da trials.7 clínico no início de 1990, Sackett et al na McMaster University, Hamilton, Ontário, estabeleceu as regras e procedimentos que regem o presente uso de EBC.7
EVOLUÇÃO DEFINITIONSIn 1992, a Medicina Baseada em Evidências Grupo de trabalho insistiu que EBC são regidas unicamente pelos resultados de pesquisa.8 sistemática Sackett e colegas acreditavam que o clínico deve desempenhar um papel igual no processo de tomada de decisão. Isto reflecte-se na sua definição de 1992 EBC como, "O uso consciente, explícito e judicioso da melhor evidência atual na tomada de decisões sobre o cuidado de pacientes individuais. A prática da medicina baseada em evidências significa integrar experiência clínica individual com a melhor evidência clínica externa disponível a partir de uma pesquisa sistemática. "7 Em 2000, a definição foi ampliada novamente por reconhecer que os valores e preferências dos profissionais e seus pacientes desempenham papéis tão importantes na decisão fazendo assim como evidências de pesquisas e expertise.9 clínica
Tradicionalmente, dentistas tomaram decisões sobre os cuidados baseados na intuição pessoal, experiências, formação e uma compreensão dos princípios fisiopatológicos combinadas com o conhecimento de seus pacientes & rsquo; valores, circunstâncias, crenças e atitudes. Como as definições acima ilustram, tudo o que EBC acrescenta a esta equação é a inclusão de uma investigação sistemática, o processo de tomada de decisão. Assim, o valor da EBC em odontologia é dependente do incontestabilidade da pesquisa, e da vontade dos dentistas para incorporar tal evidência baseada em pesquisa em estabelecer um plano de diagnóstico ou tratamento.
PESQUISA E EVIDENCEIncreasingly, os erros estão aparecendo em pares e não -peer publications.2,3 científica revisada os erros são devido a investigações mal concebidos e realizados combinados com má interpretação dos resultados e errors.2,3 estatística generalizada a causa raiz desse declínio nos padrões de pesquisa é pensado para ser o credo de "publicar ou perecer "que permeou academia.10 a crença de que é suportado pela publicação de aproximadamente 1,4 milhões de documentos anualmente em journals.3 acadêmica não é surpreendente que os apoiantes de EBC admitir que há uma variação considerável entre a qualidade dos relatórios de pesquisa e sobre a precisão e relevância de sua conclusions.9,11
o tratamento do paciente ideal previsto pela EBC exige o uso da mais alta evidence.9 científica de qualidade Portanto, os dentistas que pretendam exercer a EBC deve ter as habilidades e conhecimentos para avaliar criticamente os resultados da investigação. Assim que lhes permite identificar a evidência relativamente rara que é de validade suficiente para influenciar a prática clínica enquanto, ao mesmo tempo, evitando o excesso inevitável de mais fraca studies.9 Isto requer um entendimento de como uma investigação & rsquo; qualidade s é influenciada por; tamanho da amostra, o tamanho do efeito, design, polarização do investigador, randomização e médicos statistics.2,3 recebem pouca formação nestas áreas, com 75% de médicos generalistas ser incapaz de compreender os aspectos estatísticos da revista items.4 Por conseguinte, é uma suposição razoável que o dentista média com, talvez 30 minutos de tempo livre por semana, não tem nem o tempo nem a formação de avaliar criticamente o que é research.9 válido e útil Este papel foi assumido por pessoal encarregado de desenvolver a prática clínica baseada em evidências orientações. prática clínica diretrizes clínicas GUIDELINESTraditional baseada em Evidências quais são uma expressão das opiniões, experiências e preconceitos de professores, especialistas, associações profissionais e agencies.11 regulamentar Muitas vezes é difícil determinar até que ponto estas orientações baseiam-se aceitável pesquisa de qualidade.
orientações práticas clínicas Idealmente, com base em evidências bem desenvolvido (EB-CPG) são baseados em processos distintos, mas inter-relacionados. A primeira é a identificação da questão clínica específica que os elementos devem tratar. O segundo é um método formal, reprodutível e transparente de reunir e avaliar as evidências disponíveis. O terceiro está usando a evidência para produzir orientações que também incorporam as preferências dos pacientes e profissionais. A quarta é a modificação das orientações seguintes a sua revisão pelos potenciais utilizadores, incluindo os seus pacientes. A quinta etapa é a distribuição das orientações para todas practitioners.11 apropriadas
Este processo se esforça para integrar a melhor evidência, respeitando as informações necessárias de clínicos e seus pacientes. No entanto, é um consumidor de tempo e caro procedimento. Um estudo sugere que o desenvolvimento de um EC-CPG leva cerca de 1,5 anos e custa cerca de US $ 50,000.12 Esta poderia ser uma razão pela qual a colaboração canadense sobre Diretrizes da Prática Clínica em Odontologia cobrados em 1999 com o desenvolvimento de "home grown" orientações não sobreviveu além do início 2000s.
além do tempo e as restrições financeiras, a maioria das EB-CPGs sofrem com a falta de um grande bem desenhado estatisticamente poderoso, dupla trials.11,13,14 randomizado, cego Estes estudos "padrão ouro" são incomuns na medicina , excepcionalmente raro em odontologia e tendem a ocorrer apenas na indústria patrocinado droga trials.14 a falta de investigação clínica de alta qualidade significa que os desenvolvedores de EB-CPGs tem que confiar na "melhor evidência" de; pequenos ensaios clínicos com mínima de energia "estatística", investigações com controles não randomizados ou nenhum controle, e às vezes a partir dos resultados de reuniões de consenso e focar groups.14
As fraquezas inerentes a tais estudos produzir provas de que é de qualidade questionável, e de uso prático mínimo para o desenvolvimento de EB-CPG. Por exemplo, uma revisão sistemática da evidência para apoiar um recall seis meses encontrado ", a falta de evidência de alta qualidade em favor de exames odontológicos de rotina em intervalos de 6 meses; No entanto, a evidência clínica clara de dano resultante dessa prática também não puderam ser identificados. "15 Um estudo baseado em evidências tentando determinar os benefícios do uso do fio dental foi marcado pela natureza dos ensaios clínicos randomizados que causam os investigadores a concluir que," Trials eram de má qualidade e as conclusões devem ser vistos como não confiável. "2 Outra revisão, sobre os efeitos da raspagem e polimento em diferentes períodos de tempo para melhorar a saúde oral, identificou oito estudos pertinentes que foram todas de qualidade insuficiente para chegar a qualquer conclusions.15 Publicado EB-CPGs sobre a gestão de emergência da periodontite apical aguda em adultos foi baseada em uma análise de 15 ensaios clínicos randomizados, dos quais apenas um foi considerado pelos investigadores como sendo de elevada quality.16 uma análise detalhada na literatura médica demonstrou que controlava há são razões para questionar o grau em que EB-CPGs são verdadeiramente evidenciado-based.17
a dura realidade é que "baseada em evidências" não implica evidência de uniformemente alta qualidade. Muitas vezes, a evidência é pobre ou, na melhor das hipóteses, medíocre por causa das falhas da pesquisa em que a evidência é based.2 Assim, antes da sua execução, seria prudente para dentistas para lançar um olhar crítico e cético sobre todos "evidência baseados em "diretrizes, protocolos ou recomendações.
dentista geral ORIENTAÇÃO ACCEPTANCEA com o treinamento, tempo e interesse apropriada deve ser capaz de pesquisar a literatura para o" melhor evidência "com o qual se tratar de uma situação clínica particular. No entanto, como discutido acima, se odontologia EBC está sendo praticado provavelmente será por meio de EB-CPGs.
Infelizmente, parece que as orientações têm um efeito mínimo sobre o comportamento clínico ou outcomes.12-14,18 paciente Um importante análise realizada pelo Centro Cochrane na efectiva e prática organizacional descobriram que a maioria das diretrizes têm um impacto limitado (menos de 10 por cento) sobre o fornecimento de care.12 a introdução passiva usual de orientações em publicações profissionais é de estudos holandeses mínima value.14 mostram que as orientações não são susceptíveis de promover mudanças na tomada de decisão, a menos que a sua introdução é acompanhada por, continuando, programmes.12 educacional abrangente, multifacetada e dispendiosa intensivo até patrocinando organizações estão preparadas para montar tais processos de execução vigorosos, o custo-efetividade da EB- CPGs permanecerá altamente questionável.
os ensaios clínicos que são a base da EB-CPGs são projetados para responder a uma questão clínica específica. Randomização e muitas vezes complexas manipulações estatísticas são necessários para compensar as variáveis inevitáveis entre os participantes do estudo de modo que a única característica comum que partilham é a condição clínica para a qual a evidência está sendo sought.19-21 Esta construção produz "esterilizado" evidência aplicável ao artificialmente controlados participantes nos ensaios clínicos, mas não é facilmente transferível para pacientes reais. Por exemplo, um estudo randomizado para estabelecer o ideal fio dental técnicas praticadas por adultos saudáveis é de importância mínima para um artrítico idosos com induzida por drogas xerostomia.
Decidir se um EB-CPG irá produzir um resultado favorável depende não só da experiência clínica do dentista, mas requer um conhecimento detalhado e específico do paciente & rsquo; s valores, preferências, histórias médicas /dentárias, status sócio-econômico e background.22 cultural os ensaios em que se baseia o EB-CPG são susceptíveis de ter abordado estes fatores , fazendo com que a diretriz pouco irrelevante para as decisões que precisam ser tratadas pelo dentista e paciente. Assim, não é surpreendente que EB-CPGs têm uma influência mínima na prática clínica ou os resultados dos pacientes.
CONCLUSIONSThe meta de cuidados baseados em evidências não pode ser questionada. Muito simplesmente, é para fornecer o melhor atendimento para um paciente com um diagnóstico específico. Para conseguir isso, a sua investigação subjacente deve ser impecável, ele deve ser distribuído aos clínicos de uma forma rentável e deve ser provado ter influências positivas sobre as práticas clínicas e os resultados do tratamento. Este artigo tem demonstrado que existem inúmeras razões para duvidar se algum destes critérios estão sendo cumpridos, ou sejam susceptíveis de ser alcançado em um futuro próximo.
Uma falha grave de cuidados baseados em evidências é que ele não pode controlar para todos os variáveis que estão presentes na prática clínica. Assim, diretrizes e recomendações baseadas em evidências são de valor limitado. Em última análise, a decisão sobre o cuidado será determinada pelo médico & rsquo; s julgamento temperado pelo conhecimento do paciente & rsquo; s necessidades. Foi sempre tal. OH
Dr. Hardie & rsquo; s envolvimento inicial com cuidado Evidence-Based foi em 1996 ao mesmo tempo apoiar o RCDSO no desenvolvimento de recomendações de controle de infecção. experiencs posteriores ter moderado seu entusiasmo para o conceito.
Saúde Oral saúda este artigo original.
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