Chief ComplaintBoris de Tourette (não seu nome real) é um jovem em seus vinte e poucos anos que se apresentou com mastigatória incontrolável e embaraçoso constante e distúrbios do movimento muscular cervical .
HistoryBoris é um homem de 22 anos que reside com sua família em Northern Maine (não a sua localização real) e originalmente apresentado ao nosso escritório em setembro de 2013. Ele é graduado recente de uma escola de negócios superior e é indo para trabalhar em Nova York para uma empresa de prestígio em Wall Street. Ele explicou que não podia ser visto por colegas de trabalho se contraindo tão mal quanto ele tinha sido. Seus episódios com distúrbios do movimento, especificamente tiques da região de cabeça e pescoço, vinha acontecendo desde que ele era uma criança e tornou-se progressivamente pior ao longo do tempo. Ele relatou que ele teve piscar de olhos e tiques faciais e pescoço por muitos anos, mas eles haviam se tornado pior nos últimos dois a três anos. Ele relatou uma concussão grave maio de 2013, devido a um acidente de rugby. Durante a faculdade, Boris foi prescrito Topomax para suas dores de cabeça crônicas (bilateral) e dor nos olhos. Ele informou que "apenas me fez sentir tonto". Quando perguntado o que fez a sua pior condição, ele relatou "cafeína".
EvaluationOur Clínica exame cabeça e pescoço padrão mostrou severa ternura à palpação dos processos transversais de C-1 a C-7 bilateralmente, processo espinhoso de C-3, posterior e anterior músculo digástrico bilateralmente, pterigóideo medial bilateral, processos coronóide bilateralmente, dos músculos masseter superficial e profunda bilateralmente, ligamentos estilomandibular bilateralmente, e músculo longus colli à esquerda.
o sphenoid mastóide esquerda, à esquerda, e occipital esquerda eram todos elevado quando comparado com os ossos do outro lado da cabeça.
a amplitude de movimento mandibular foi de 53 mm verticalmente com excursões laterais sendo 10 mm para a esquerda e 13 mm para a direita. gama média na literatura indica 48-52 (50 mm é a média) como a abertura média interincisiva com excursões laterais média de 11-13 mm.
avaliação clínicos indicaram deixou deslocamento de disco da ATM com a redução, espasmo muscular bilateral, e mialgia bilateral . Tourette & rsquo;.. Síndrome de s tinha sido previamente diagnosticado pelo seu MD
Com base nesta evidência clínica, Boris foi enviado para um centro de MRI local para imagens da ATM esquerda e direita feito em vista sagital e coronal
Diagnostic Trabalho seÉ deve ser observou que Boris tinha uma ressonância magnética do cérebro em maio de 2013, logo após sua contusão relatado. Ele demonstrou nenhuma anormalidade e sem hidrocefalia, nenhum desvio da linha média, e nenhum defeito de massa aparente.
Boris tinha uma ressonância magnética feito das articulações TM, em Setembro de 2013 com base no exame feito em nosso escritório. Ele mostrou uma ausência de qualquer desarranjo interno em qualquer articulação. medial leve ou deslocamento lateral não poderia ser descartada. A ressonância magnética foi essencialmente negativo, que entrou em conflito com o nosso exame clínico.
Posteriormente, Boris passou por um exame de raio-X padrão, incluindo tomografias da ATM, crânio lateral, coluna cervical lateral, panorâmica, submentovértex e série crânio frontal. . Fotografias padrão foram tomadas junto com modelos /impressões dos dentes
Tratamento ObjectivesIn qualquer paciente com disfunção da ATM comprometido (s) de diagnóstico, é imperativo que os tecidos das articulações ser permitido para & lsquo; descomprimir & rsquo; e curar durante algum período de tempo para determinar se os discos que podem voltar para a posição sem intervenção cirúrgica. O plano era colocar um aparelho Gelb mandibular para alcançar este objetivo, medir a abertura vertical a cada seis a oito semanas para ver se as articulações iria descomprimir e os tecidos das articulações curar, e em seguida, tomar uma nova ressonância magnética de seis a 12 meses mais tarde para determinar se o discos tinha sido restaurado de volta para suas posições anatômicas normais.
Progressão da TreatmentAfter oito meses no aparelho Gelb, Boris foi capaz de abrir a 60 mm, com facilidade e as dores de cabeça tinham desaparecido ea maioria dos tiques tinha se dissipado, embora não completamente . Naquele tempo, pedimos uma nova ressonância magnética. Esta nova ressonância magnética mostrou amplitude de movimento normal (deslocamento medial leve não pode ser descartada, no entanto) Neste momento, os pais e Boris estavam preocupados que seus tiques ainda estavam presentes, embora na maior parte diminuiu, e eles não foram completamente satisfeito com o resultado . Boris estava agora vestindo uma pele patch medicado fornecido por seu neurologista, que foi concebido para relaxar e sedar o desejo de tique. Ainda assim, os distúrbios do movimento não foram completamente resolvidas.
Após muitas discussões com ambos os pais e Boris, foi decidido que a cirurgia eletiva plication ATM seria o próximo passo lógico. Os pais e Boris foram completamente informados e entendido que nem o nosso escritório nem o cirurgião poderia em estado bom fé esta cirurgia foi absolutamente necessário, nem seria garantido para aliviar quaisquer sintomas de todo. Deve notar-se que uma ressonância magnética, sendo a melhor tecnologia disponível hoje existe, é apenas 74 por cento precisas se os resultados são negativos, e 92-94 por cento preciso, quando os resultados são positivos. Por favor, tenha em mente que os falsos negativos e falsos positivos não existem na prática clínica. Este é onde o nosso julgamento profissional entra.
O aparelho foi convertido em uma tala cirúrgico em preparação para a cirurgia. Boris teve a cirurgia plication feito no início de 2014. Foi durante a cirurgia que o cirurgião observou, após exame visual, que ambos os discos foram 30 por cento anteriormente deslocado para fora da fossa mandibular, com o disco esquerdo também ser um pouco medialmente eo direito disco que está sendo significativamente medialmente. É o cirurgião & rsquo; s globo ocular, não o relatório de ressonância magnética, que é o & lsquo; Gold Standard & rsquo ;.
A cirurgia de duas semanas post, Boris relatou "I & rsquo; ve vindo a fazer muito bem" e 85-90 por cento dos tiques e seus impulsos tinham desaparecido. Havia ainda alguma ternura e dor, mas ele informou que tudo parecia muito bom. Em junho de 2014, os tiques permaneceu "quase inexistente" e Boris & rsquo; relatório de auto-avaliação mostrou que dores de cabeça, dor no maxilar, dor facial, dor de garganta, zumbido nos ouvidos, fadiga muscular estavam todos ausentes. Boris tinha uma visita de acompanhamento em nosso escritório em agosto de 2014 e relatou que se sentia "grande" e não havia tiques ou dores de cabeça para relatar. Ele afirmou que ele estava dormindo melhor do que nunca.
ConclusionIt foi muito claro neste caso que, embora a MRI é geralmente invocada para ajudar a determinar o curso do tratamento, não é 100 por cento eficaz em todos os momentos e devemos basear nossas recomendações na lógica profissional, habilidade e julgamento (ou seja, ficou claro que Boris beneficiou da Gelb que descomprimido os tecidos das articulações da mandíbula, mas esse benefício não foi suficiente para resolver seus tiques completamente, e isso estava afetando seu estilo de vida).
DiscussionIt é a nossa crença de que o aparelho Gelb começa a redução inicial da neurite e inflamação & ndash existente; isto é, a irritação constante e estímulo nocivo e entrada do nervo auriculotemporal ao CNS & ndash; e reduz a necessidade para o paciente para & lsquo; tic & rsquo ;. O aparelho Gelb faz isso por descompressão do espaço articular e permitindo que o disco articular para resolver voltar para uma posição mais normal, anatômica. Muitas vezes, vestir do aparelho Gelb para a maioria dos pacientes funciona tão bem que a cirurgia não é indicada.
É nossa crença de que Boris necessitou de cirurgia por causa do trauma extremo que ele tinha sofrido durante a sua carreira de rugby enquanto estava na faculdade. Ele relatou vários incidentes traumáticos em que a cabeça foi atingido e caiu muitas vezes e sofreu ferimentos graves. Isto é consistente com o deslocamento e desarranjo interno da articulação temporomandibular.
Demorou um salto de fé para os autores para fazer mesmo a sugestão de que a cirurgia plication pode ser indicado, embora não existem outras soluções viáveis a longo prazo. É nossa opinião que esta abordagem definitiva foi muito superior a uma vida de consumo de drogas para suprimir Boris & rsquo; sintomas. Não havia outra opção diferente de drogas que não iria curar os problemas. Para nosso conhecimento, esta abordagem para trabalhar com um Tourette & rsquo; s paciente com uma disfunção da ATM subjacente é um primeiro no campo e merece mais investigação. Também deve-se notar que Tourette & rsquo; s é classificado como um transtorno de movimento, semelhante ao Parkinson & rsquo; s, e todos os distúrbios do movimento são tratados da mesma forma em nosso escritório & ndash; ou seja, quando eles têm um problema de TMJ subjacente, que a maioria deles fazer, procedemos com a descompressão dos tecidos do espaço articular, reduzir e eliminar qualquer desarranjo interno, e, em seguida, restaurar a oclusão, conforme necessário.
Dr. Jeffrey Brown é de Maine originalmente onde ele foi para Bowdoin College e graduou Magna Cum Laude. De lá ele foi decisão rápida em Georgetown Dental School e se formou em 1986. Ele passou os próximos vinte anos a construção de uma grande prática com foco no trabalho de reconstrução e ATM. De lá ele foi para a escola de negócios e adquiriu um MBA. Depois de um curto período sabático para ajudar a levantar seus quatro filhos, ele se encontrou novamente com o Dr. Brendan Stack e formaram uma parceria que está em vigor desde 2013. Ele tomou muitos programas de formação avançada em medicina do sono dental, ortodontia, e, claro, TMJ. Sua formação avançada em ortodontia torna especialmente hábil em usar sistemas ortodônticos de computador projetado para acelerar um paciente através de seu tratamento ortodôntico.
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