O que se segue é um resumo do uso se sedativos orais para odontopediatria. Esta informação não se destina a apresentar uma revisão abrangente, o leitor é, portanto, incentivados a buscar informações adicionais e confirmação. A sedação é usada para aumentar a cooperação das crianças durante o tratamento. Quando as técnicas de gestão de comportamento, tais como dizer-show-do, controle de voz, comunicação não-verbal, o reforço positivo, distração e presença dos pais são insuficientes para o tratamento dental, sedação ou anestesia geral pode tornar-se necessário.1 A sedação consciente ou mínima sedação faz parte de várias técnicas que são utilizadas por dentistas, especialmente dentistas pediátricos, ao lado de técnicas de gestão de comportamento. O objetivo é fornecer o tratamento odontológico de qualidade tanto em crianças cooperativos e não cooperativos. Dependendo da personalidade da criança, medicamentos sedativos orais e óxido nitroso podem ser usados com sucesso e segurança durante procedimentos odontológicos. problemas de comportamento psicossomáticas e /ou um traço de temperamento inflexível muitas vezes contribuem para o fracasso sedação em crianças submetidas a tratamento odontológico. Portanto, a avaliação adequada do paciente e seleção contribuir para a sedação sucesso em filhos.1 É importante controlar a dor de uma criança e ansiedade no início de seu tratamento. controle inadequado da dor em procedimentos iniciais em crianças pequenas pode diminuir o efeito de analgesia adequada em medicamentos sedativos subsequente procedures.2 terá, então, para superar o aumento da ansiedade de appointments.Levels anteriores do SedationFor adultos e crianças, há um continuum de níveis de sedação . Estes foram claramente descrito pela Sociedade Americana de Anesthesiologists.3Minimal Sedação (ansiolítico) é um estado induzido por drogas durante o qual os pacientes respondem normalmente aos comandos verbais. Embora a função cognitiva e coordenação física pode ser prejudicada, reflexos das vias aéreas, ventilação e funções cardiovasculares não são afetados. moderada Sedação /Analgesia ( "sedação consciente") é uma depressão induzida por drogas de consciência durante o qual os pacientes respondem propositadamente para comandos verbais, sozinhos ou acompanhados por estimulação tátil leve. Nenhuma intervenção são obrigados a manter uma via aérea permeável e ventilação espontânea é adequada. função cardiovascular é geralmente mantida. sedação profunda /Analgesia é uma depressão induzida por drogas de consciência durante o qual os pacientes não podem ser facilmente despertado, mas respondem propositadamente após a estimulação repetida ou doloroso. A capacidade de manter de forma independente a função ventilatória pode ser prejudicada. Os pacientes podem necessitar de assistência na manutenção da função respiratória e ventilação espontânea pode ser inadequada. função cardiovascular é geralmente mantida. Anestesia Geral é uma perda induzida por drogas de consciência durante o qual os pacientes não são desperta, mesmo por estimulação dolorosa. A capacidade de manter de forma independente a função ventilatória é muitas vezes prejudicada. Os pacientes frequentemente necessitam de assistência na manutenção da função respiratória e ventilação com pressão positiva pode ser necessária por causa da ventilação espontânea deprimido ou drogas depressão induzida da função neuromuscular. função cardiovascular pode ser prejudicada. Devido ao fato de que a sedação é um continuum, que nem sempre é possível prever como um paciente individual irá responder. Assim, os profissionais que pretendem produzir um dado nível de sedação deve ser capaz de resgatar os pacientes cujo nível de sedação se torna mais profundo do que o inicialmente pretendido. Os indivíduos que administram sedação moderada /analgesia ( "sedação consciente") deve ser capaz de resgatar os pacientes que entram em um estado de sedação profunda /analgesia.3 Como o nível de sedação se aprofunda, o tónus muscular na faringe e palato mole diminui e a epiglote cai para trás causando obstrução. Além disso, o risco de increases.4Evaluation laringoespasmo e preparação da criança para Sedação AgeChildren mais jovem do que a idade de três anos são muitas vezes incapazes de compreender totalmente o procedimento. Esta criança é provável que exigem níveis mais profundos de sedação para alcançar os resultados desejados porque a combinação de não-farmacológico (controle de comportamento) e técnicas farmacológicas não são susceptíveis de resultar em uma patient.5 mais cooperativa Se forem utilizadas doses maiores de medicamentos sedativos, a criança pode entrar em um nível mais profundo de sedação do que o pretendido eo risco de eventos adversos increases.Medical historyâ revisão completa do histórico médico da criança com os pais devem ser concluídas. infecções respiratórias frequentes ou recentes podem atrasar o tratamento com sedação. Quaisquer outros problemas respiratórios, como a asma, deve ser revisto. Quaisquer preocupações cardiovasculares devem ser abordadas com antecedência. Os pais ou responsáveis devem sempre ser perguntado se seu filho tem qualquer apneia do sono ou relacionados com problemas respiratórios durante o sono. Qualquer evidência de isso deve ser investigado antes de qualquer sedação é usada. avaliação das vias aéreas é fortemente recomendado. Uma revisão de queixo, orofaríngea da criança eo tamanho das amígdalas, bem como sua classificação Mallampati, não ajuda a determinar o risco de obstrução durante a sedação. Os pacientes que são obesos e /ou têm anormalidades das vias aéreas anatômicas, especialmente relacionada com certas síndromes (como Pierre Robin) podem ter dificuldade em manter uma via aérea durante a sedação para o procedimento e durante recovery.The Sociedade Americana de Anestesiologia Estado Físico é um sistema de classificação que categoriza o estado de saúde ou adequação de um paciente. Ele não se destina a medir ou prever o risco operatório mas não avaliar ou descrever a saúde de um paciente antes de um procedimento planejado Saúde do Estado Físico Paciente-ASA (American Society of Anesthesiologists) 3ASA I.: normal e saudável patientASA II: doença sistêmica leve (sem limitações funcionais bem controlada e) ASA III: doença sistêmica grave (controlada com perigo noimmediate mas tem alguma funcional limitação) ASA IV: doença sistêmica grave que é uma ameaça constante à vida (mal controlada ou pelo estágio final) ASA V: o paciente não se espera que sobrevive mais de 24 horas sem cirúrgica interventionASA VI: Brain dead (manutenção para a colheita de órgãos) ASA e: operação de emergência de qualquer varietyCertainly, dentistas só deve usar sedação no consultório odontológico para pacientes que são ASA I ou bem controlada ASA II patients.5FastingFasting antes da nomeação é pensado para ser importante, independentemente do nível de conteúdos estomacais sedation.5 pode ser cão regurgitar ou vomitar, dependendo da medicação utilizada (ou seja: o óxido nitroso). Dependendo do nível de sedação, o conteúdo do estômago pode ser aspirado, resultando em pneumonia ou pneumonite. Consultórios odontológicos e hospitais têm seus próprios guias de jejum (Tabela 1). Isso explica o intervalo de tempo para líquidos claros e sólidos antes de nomeações anestesia geral sedação /profundas. Para sedação mínima ou moderada, os clínicos podem individualizar seus guias de jejum. Por exemplo, os pais podem ser instruídos a ter seu filho rápido durante quatro horas antes do tratamento dentário com óxido nitroso. TABELA 1. Os guias de jejum recomendadas para a sedação profunda ou anaesthesia5 ConsentThe dentista deve ter uma discussão de opções de tratamento, incluindo os riscos e benefícios da sedação. confirmação verbal deve ser recebido e registrado no prontuário. Além disso, os formulários de consentimento pré-impressos muitas vezes são dadas para os pais para assinar e estes são mantidos no prontuário do paciente. instruções pré-operatório e pós-operatório InstructionsWritten deve ser dada aos pais de crianças que receberam sedação. instruções pré-operatórias deve incluir o tipo de sedação a criança vai receber e a exigência de jejum antes da nomeação. instruções pós-operatórias devem incluir descanso para o restante do dia e fluidos após a nomeação. Se não houver náuseas e vómitos, alimentos leves, de fácil digestão pode ser dada à criança após a nomeação. Os pais devem ser avisados sobre língua, lábio e bochecha morder se foi usada anestesia local. Um número de telefone de contacto de 24 horas deve ser fornecida para quaisquer problemas ou preocupações. Rotas comuns de Pediatric SedationTable 2 compara várias vias de sedação na prática clínica. Entre as vias de sedação para odontopediatria, o óxido nitroso é o mais utilizado. Isto é principalmente devido à sua eficácia, facilidade de uso e safety.5 Over-sedação é uma possibilidade em todas as rotas de sedação. Existe o risco de sobre-sedação especialmente com as vias parenterais e em que altas doses de drogas são utilizadas para sedação oral. A via intranasal é um método de dar sedação que parece estar a aumentar em popularidade. A vacina contra a gripe pode agora ser dada por esta via. Considera-se uma via de administração parentérica que acarreta um risco de sobre-sedação. . Treinamento e monitoramento avançado é necessária onde há um risco de excesso de sedação em qualquer via de administração TABELA 2. Comparação de várias vias de sedação na prática clínica: Formação e MonitoringEspecially com níveis mais profundos de sedação, dentistas deve ter uma formação adequada tanto em sedação e cuidados médicos de emergência. Os dentistas devem ter certificados em Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS) e /ou PALS (Pediatric Suporte Avançado de Vida) e estes devem ser mantidos atualizados. Isso ajuda o dentista gerenciar o paciente em dificuldade respiratória ou insuficiência cardíaca, ou pacientes que estão em um nível mais profundo não intencional de sedação até o atendimento de emergência chega. Desfibriladores Externos Automáticos (AED) vêm equipados com adultos e pediátricos almofadas e são encontrados em um número crescente de consultórios odontológicos especialmente aqueles proporcionar sedação A monitorização dos sinais vitais é imperativo durante a sedação. A oximetria de pulso mede a saturação de oxigénio e a frequência cardíaca do paciente. monitorização da pressão sanguínea, também é necessário (Fig. 1). Este deve ser medido em intervalos regulares e registrados em um registro sedação mantida no prontuário do paciente. Eletrocardiografia e capnografia são normalmente utilizados para sedação profunda e anestesia geral. Nenhum outro monitoramento do que o reconhecimento visual do estado do paciente é aceitável para sedação óxido nitroso. Figura 1. Equipamento de Monitorização Em caso de uma falha de energia, por razões óbvias, uma fonte de luz portátil e um sistema de sucção portátil é necessária em consultórios odontológicos proporcionando sedação. DrugsClasses de medicamentos comumente usados para sedação oral incluem as benzodiazepinas, anti-histamínicos de primeira geração, opióides e drogas em suas próprias categorias, como hidrato de cloral, cetamina e dexmedetomidina. A Tabela 3 resume a sua utilização como sedativos em odontopediatria. Diazepam tem uma meia-vida longa com metabolitos activos. A incidência de ressedação é comum e tem sido amplamente substituídos por midazolam pela maioria dos praticantes. Atualmente, o midazolam é considerado o mais seguro e eficaz de todos os sedativos orais. De acordo com a monografia do fármaco, a segurança e eficácia do triazolam em indivíduos com menos de 18 anos de idade não foi estabelecida. Existem dados limitados no entanto, para a utilização clínica de triazolam como um sedativo pré-operatória em odontologia para crianças de várias idades. Os médicos tendem a usá-lo para crianças mais velhas (por exemplo, oito anos de idade e mais velhos) para evitar o uso de grandes doses de midazolam. Triazolam tem uma meia-vida mais longa do que o midazolam e recuperação pode ser prolongada. Os efeitos das benzodiazepinas pode ser invertida com o flumazenil. O uso de hidrato de cloral e prometazina caiu em desuso porque não há nenhum agente de reversão para estas drogas, eles têm uma meia-vida mais longa e devido a uma maior incidência de events.5 adversos Tabela 3. Drogas comumente usado para pediátricos sedação oral anti-histamínicos de primeira geração são utilizados para reacções alérgicas e atravessar a barreira hemato-encefálica. A sonolência é um efeito colateral destes anti-histamínicos e esta sedação é utilizada em crianças. anti-histamínicos de primeira geração também têm efeitos antieméticos e antisialogogue que podem ser benéficos em odontologia. anti-histamínicos de segunda geração são considerados não-sonolento e não são utilizados para sedação em odontologia. Os opióides diminuição da dor e ansiedade e são usados para sedar crianças, mas a depressão respiratória é um efeito adverso de opióides. Os opióides pode ser invertida com naloxona. cetamina é um antagonista do receptor de NMDA que pode ser usado por via oral em crianças. Ela produz um estado dissociativo ou catalepsia e, por isso, é muitas vezes determinado com midazolam. Ele também tem muito bom analgésico, sedativo e os efeitos amnésicos. A dexmedetomidina é um dos mais novos agentes utilizados para a sedação. É um agonista alfa-2 como o mais velho de drogas, clonidina. A via intranasal é comum para a dexmedetomidina e é bastante eficaz em crianças. Grandes doses são necessárias para a via oral, em comparação com a via intravenosa. Há dados limitados sobre o uso oral em crianças, no entanto, os efeitos sedativos e aplicação desta droga em odontopediatria parece bastante promissor. Existem outros sedativos orais utilizados para adultos para a insônia, no entanto, estes não são necessariamente apropriado para uso pediátrico, devido à falta de estudos clínicos, de aprovação ou de dosagem formulações da Health Canada para permitir a dosagem baseada no peso em pacientes pediátricos. as combinações de drogas são muitas vezes utilizadas pelos praticantes para as crianças, para que as dosagens de os fármacos individuais podem ser reduzidos e os efeitos adversos podem ser minimizados. O óxido nitroso é comumente encontrada em combinações de medicamentos. No entanto, o risco de excesso de sedação aumenta com a polifarmácia. Drogas de emergência (incluindo agentes de reversão) e EquipmentA emergência portátil e dedicado E cilindro de oxigênio, com um regulador e um aparelho portátil para dar ventilação com pressão positiva, como um saco-válvula-máscara (isto é: Ambubag®) com diferentes tamanhos de máscaras, é exigido (Fig. 2). Caso o paciente tem apneia ou hipopneia devido a um nível mais profundo de sedação, este aparelho quando utilizado corretamente geralmente manter a ventilação e oxigenação do paciente até que a ajuda chega, ou a medicação sedativa desaparece ou é invertida. Um laringoscópio com diferentes tamanhos de lâminas, tubos endotraqueais e máscara laríngea vias aéreas são recomendados. Estes podem ajudar com vias aéreas obstruídas, no entanto, eles são inúteis nas mãos não treinadas. airways orofaríngeos são dispositivos que seguram a língua para longe da parede posterior da faringe e palato mole em forma de S. A via aérea nasofaríngea é um tubo de borracha ou de plástico macio que é flexível e está inserido para baixo do nariz para a faringe e pode ajudar com uma via aérea obstruída. Orofaringe e vias aéreas nasofaringe pode ser utilizada de forma bastante eficaz, em combinação com um dispositivo de saco-válvula-máscara para proporcionar uma ventilação para uma criança que está obstruído ou não breathing.Epinephrine, nitroglicerina, não-revestidos entericamente ASA, difenidramina parentérica, e um inalador de salbutamol está medicamentos de emergência que devem fazer parte de cada kit de emergência em um consultório odontológico. A atropina é uma outra droga de emergência que deve estar no kit de emergência, especialmente com sedação parentérica. O flumazenil é um agente de reversão da benzodiazepina parentérica que é administrado por via intramuscular ou por via intravenosa. A sua dose é de 0,01 mg /kg e pode ser repetida a cada dois a três minutos, até um máximo de 0,05 mg /kg ou 1 mg (conforme o que for mais baixo). A naloxona é um agente de reversão opióide parentérica que também é administrada por via intravenosa ou por via intramuscular. Para uma criança com menos de cinco anos de idade (≤ 20 kg), a sua dose é de 0,1 mg /kg com doses repetidas a cada dois a três minutos até 2 mg. Para uma criança com mais de cinco anos (& gt; 20 kg), a sua dose é de 2 mg com doses repetidas até 10 mg.6 Para uma injecção intramuscular de flumazenil, injectando nos tecidos ricos embarcação abaixo da língua proporciona um efeito de inversão em aproximadamente dois a três minutes.7 Este é um período muito longo de tempo, se a criança não estiver respirando, portanto, das vias aéreas habilidades de manutenção são primordiais. A via de administração intravenosa do agente de inversão é claramente o mais rápido. É extremamente importante saber as dosagens de agentes de reversão e a sua utilização em caso de emergência. consultórios dentários, muitas vezes, escrever suas dosagens e manter esta informação em que os medicamentos são armazenados, bem como suas datas de validade. Figura 2. Airway Adjuntos EventsIn Adverso uma análise crítica de eventos adversos sedação em relatos de casos da Food and Drug Administration nos Estados Unidos, Costa et al. escreveu um artigo de referência. resultados negativos (morte e invalidez) eram frequentemente associados com overdose de drogas e principalmente ocorreu em consultórios odontológicos. resultados negativos também foram atribuídas à utilização de três ou mais medicamentos sedativos, apesar de dosagens apropriadas de cada fármaco sedativo individual. A adição de óxido nitroso a qualquer outra classe de medicação sedativa foi frequentemente associada a resultados negativos outcomes.7 adversas também foram associados com medicamentos administrados por pessoal não-formação médica e de drogas que foram administrados em casa. Estas lesões ocorreu tanto no caminho para a instalação de tratamento e no caminho de casa no veículo. Outras lesões ocorreram em casa após a alta de supervisão médica. Mortos e feridos após a alta foram associados com o uso de medicamentos com longas semi-vidas (hidrato de cloral, pentobarbital, prometazina e clorpromazina) 0,8 ressuscitação inadequada foi um fator determinante nos resultados negativos. Além disso, a falta de oximetria de pulso (que mede a saturação de oxigênio) foi associado a um mal sucedidas Fatores outcome.9 que afetam o risco de eventos adversos incluem o tipo de monitoramento, o nível de formação do profissional e sua capacidade de detectar valores anormais ou sinais clínicos, a idade do paciente, a escolha da medicação sedativa (s), ea distância de uma hospital.9 uma revisão dos créditos de seguros imperícia fechados nos Estados Unidos entre 1993 e 2007 por Chicka et ai. descobriram que os resultados mais negativos foram devido a combinações de medicamentos sedativos. Estas combinações incluída hidroxizina e diazepam, hidrato de cloral e hidroxizina, meperidina e prometazina. Outro resultado negativo ocorreu apenas com hidrato de cloral. Eles fizeram as seguintes conclusões de seu estudo: 1. crianças muito jovens (três anos e mais jovens) estão em um risco maior quando administrado drogas e /ou localanesthesia.2 sedativos. Muitas vezes existe um acompanhamento inadequado durante sedation.3. doses de anestésicos locais deve ser reduzido quando usado em combinação com outros depressores do SNC (sedativos) .10 As crianças costumam apresentar desequilíbrio motor, inquietação, agitação, trauma aos tecidos anestesiados, náuseas, vómitos, sono durante o trânsito e persistente sonolência. Os pais devem ser educados de que seu filho pode experimentar essas seqüelas pós-operatório. Os pais devem ajudar a sua caminhada criança, porque eles estão em risco de cair. Idealmente, pais ou dois adultos deve conduzir a criança para casa. A segunda pessoa iria acompanhar a criança de morder os lábios ou língua, bem como a sua respiração, enquanto o outro está dirigindo. Durante o procedimento odontológico, a criança pode ser sensível e um pouco de alerta por causa dos estímulos nocivos do tratamento odontológico. Após a quitação, a criança não é mais estimulada e isso é quando ressedação ocorre e eles correm o risco de obstrução e outra respiração diffulties.11 Isso garante supervisão de um adulto vigilante. DischargeVital sinais deve ser estável eo paciente deve ser facilmente rousable. Quando um esforço significativo deve ser feito para despertar o pós criança sedação (gritando ou sacudindo), muitas vezes eles vão se tornar resedated se deixado sozinho por um período de tempo (andando no carro). Deve haver controle de cabeça e muscular adequado forças para manter uma patente airway.4 Um retorno para o nível de consciência que é semelhante à linha de base é o ideal. Se os agentes de flumazenil ou reversão naloxona tem sido dada, a observação deve continuar durante um longo período de tempo (de duas a quatro horas), devido à possibilidade de ocorrência ressedação como agente de reversão desaparece e a droga tem um sedativo ainda level.4 terapêutico OHNote dos autores: Estas drogas não foram concebidos e trouxe ao mercado por empresas farmacêuticas para sedar crianças e facilitar o tratamento odontológico. Os médicos têm usado os efeitos colaterais de alguns dos medicamentos em seu benefício ou de terem modificado as doses e via de administração de outras drogas e deu-lhes a crianças para completar seu tratamento dental. Se o efeito desejado após uma dose específica de um medicamento sedativo não foi alcançado, em seguida, saber seus limites e abortar a nomeação. As opções de tratamento para a próxima visita incluirá uma dose mais elevada do mesmo medicamento, uma combinação de medicamentos com dosagens mais baixas ou a utilização de anestesia geral. Todos os três destas opções estão associados com um risco aumentado e vai exigir uma maior formação e acompanhamento. Dr. Gino Gizzarelli completou a sua licenciatura em 1995 na Universidade de Toronto em farmácia. Ele trabalhou como farmacêutico clínico em tempo integral no Hospital Geral de Toronto durante dois anos antes de retornar para a Universidade de Toronto para estudar odontologia. Depois de seu grau dental em 2001, ele continuou seus estudos na mesma universidade e completou um grau de três anos de mestrado em Odontologia Anestesia. Ao longo de seus estudos e até o presente, Dr. Gizzarelli tem mantido uma posição farmacêutico clínico a tempo parcial no mesmo hospital. Ele é um anestesista dentista itinerante e ensina ocasionalmente na Universidade de Toronto Faculdade de Odontologia e em diversas conferências e cursos CE. Saúde Bucal saúda este artigo original. References1. Isik B, Baygin O, Gul Kapci E, Bodur H. Os efeitos dos problemas de temperamento e comportamento em caso de falha de sedação em crianças ansiosas após a medicação pré-anestésica midazolam. Eur J Anestesiol 2010; 27: 336-340 2. SJ Weisman, Bernstein B, Schechter NL. Consequências da analgesia inadequada durante os procedimentos dolorosos em crianças. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 147-149 3. Sociedade Americana de Anestesiologia 1061 americano Lane, Schaumburg, IL 60173-4973 4. A Society of Pediatric sedação. Provedor de sedação Course Syllabus. 2015 5. Rothman D. sedação do paciente pediátrico. J Calif Dent Assoc 2013 agosto; 41 (8): 603-11 6. Lexicomp Drogas Information7. Heniff M, Moore GP, Truta A, Cordell WH, Nelson DR. 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geral
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